Miller Anestesia

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común la actividad de ondas agudas tras la inducción anestésica con
fentanilo: un 20% de los pacientes muestra este fenómeno con 30mg/
kg; un 60%, con 50mg/kg; un 58%, con 60 mg/kg; y un 80%, con 70 mg/
kg. Se ha utilizado un bolo de alfentanilo en la práctica clínica para
activar focos epileptógenos durante la cirugí . Esta actividad epi-
leptiforme se observa principalmente en la región frontotempora
Dexmedetomidina.La dexmedetomidina se utiliza cada vez más
para la sedación en el quirófano y en la unidad de cuidados intensivos.
Los estudios EEG de pacientes sometidos a sedación sólo con dexme-
detomidinamuestran patrones similares a los que se observan durante
el sueño normal en los seres humanos,con un aumento en la actividad
de ondas lentas y husos del sueño prominente . No puede produ-
cirse un patrón EEG en salvas-supresión ni un trazado isoeléctrico,
ni tan siquiera con dosis altas del fármaco. El nivel de sedación con
dexmedetomidina puede monitorizarse de manera eficaz utilizando
parámetros del EEG procesado, y se ha comunicado utilizando el
índice biespectral y técnicas de entropí .
Anestésicos inhalatorios
Óxido nitroso.Utilizado de forma aislada, el óxido nitroso
produce un descenso en la amplitud y la frecuencia del ritmo alfa
occipital dominante. Con el comienzo de la analgesia y la depresión
del nivel de consciencia se observa frecuentemente actividad oscila-
toria rápida (>30Hz . Esta actividad puede persistir de algún
modo hasta 50 minutos después de haber interrumpido la adminis-
tración del óxido nitroso. Cuando se utiliza óxido nitroso combinado
con otros agentes, aumentan los efectos que se asocian con el agente
aislado clínicamente y con respecto al patrón EEG observado.
Isoflurano, sevoflurano, enflurano, halotano y desflu-
rano.Los potentes anestésicos inhalatorios siguen el patrón elec-
troencefalográfico básico relacionado con la anestesia. El isoflurano
produce inicialmente una activación del EEG, seguida de una ralen-
tización de la actividad EEG, que se incrementa al aumentar la dosis.
El isoflurano comienza a producir períodos de supresión EEG a una
concentración alveolar mínima (CAM) de 1,5, que se alargan al
incrementar la dosis hasta que se produce el silencio eléctrico al
llegar a 2-2,5 CAM. En algunas ocasiones puede observarse un
patrón epileptiforme aislado durante la actividad entre períodos de
supresión, a CAM de isoflurano comprendidas entre 1,5 y . El
sevoflurano provoca los mismos efectos EEG dependientes de la
dosis. CAM equivalentes de sevoflurano e isoflurano producen
cambios EEG similare . Se ha inducido actividad epileptiforme
mediante la administración de sevoflurano en pacientes sin epilepsia,
y se ha informado de casos de actividad epiléptica EEG, aunque no
clínica,enpacientes pediátricos con antecedentes de epilepsia durante
la inducción anestésica con sevofluran . A pesar de estas obser-
vaciones, el sevoflurano, al igual que otros agentes inhalatorios, no es
adecuado durante la electrocorticografía para la localización del foco
epileptógen . Los patrones EEG que se han observado con el enflu-
rano son similares a los observados con el isoflurano, salvo por el
hecho de que la actividad epileptiforme es considerablemente más
prominente. A una CAM de 2-3 se aprecia un patrón salvas-supre-
sión, aunque prácticamente toda la actividad entre la supresión con-
siste en un patrón de descargas de grandes puntas y ondas. La
hiperventilación con concentraciones elevadas de enflurano aumenta
la longitud de los períodos de supresión y disminuye la duración de
las salvas, pero incrementa la amplitud y la frecuencia del compo-
nente principal de la actividad epileptiforme entre la supresión.
También pueden ocurrir crisis francas en el EEG con el enflurano,
que producen los mismos efectos metabólicos que el pentilentetrazol,
un fármaco conocido por producir actividad convulsiva.
El halotano también da lugar a patrones EEG similares a los
producidos por el isoflurano, aunque las dosis de halotano que
pueden causar salvas-supresión en el EEG (CAM de 3-4) se asocian
con una toxicidad cardiovascular prominente. El desflurano
produce cambios EEG de naturaleza similar a CAM equivalentes
de isoflurano. En estudios clínicos limitados no ha habido eviden-
cia de actividad epileptiforme con el desflurano, a pesar de la hiper-
ventilación a dosis de 1,6 CA y se ha utilizado este fármaco
como tratamiento del estatus epiléptico refractari
Los estudios clínicos han demostrado que los efectos EEG
de los agentes anestésicos inhalatorios están influidos por la edad
y por las características EEG basales. Los pacientes mayores y los
que presentan una ralentización EEG basal son más sensibles a
los efectos EEG del isoflurano y del desflurano. Conforme la anes-
tesia se hace más profunda se observan cambios similares del
patrón EEG, aunque estos casos aparecen en el límite inferior de
las concentraciones residuales de anestésic
Anestesia y respuestas evocadas sensitivas
Anestésicos volátiles
En el período perioperatorio se utilizan múltiples fármacos que
pueden influir en la capacidad para monitorizar de forma precisa
las RES ). Una revisión más reciente proporciona al
clínico interesado un análisis detallado de los efectos de todos los
fármacos sobre las RE , lo que está más allá del ámbito de este
capítulo. La no cuantifica los efectos de los fármacos sino
que señala si un agente individual es capaz de producir algún cambio
en cualquier parte de una respuesta que pudiera ser confundido con
algún cambio inducido quirúrgicamente. La designación de un «no»
en esta tabla no indica que haya una falta total de efectos sobre las
RES de una sustancia determinada, indica que cualquier efecto que
se produzca no será considerado clínicamente significativo por clí-
nicos experimentados en monitorización intraoperatoria.Varios con-
ceptos generales ) pueden servir de ayuda al clínico que
intenta determinar la mejor elección de los fármacos que serán
utilizados durante los casos monitorizados.
Los anestésicos volátiles isoflurano, sevoflurano, desflurano,
enflurano y halotano tienen efectos similares en diferentes grados
sobre todos los tipos de RES. Los PEV son los más sensibles a los
efectos de los anestésicos volátiles y los PEATE, los más resistentes
a los cambios inducidos por anestésicos. Las respuestas espinales y
subcorticales de los PESS resultan claramente menos afectadas que
los potenciales corticale
Puesto que los PESS son la técnica de RES que más se utiliza
intraoperatoriamente, son los que mejor se han estudiado en rela-
ción con los efectos de los agentes anestésicos. Los efectos de los
agentes volátiles sobre los PESS corticales son incrementos de la
latencia y de los tiempos de conducción dependientes de la dosis,
y una disminución de la amplitud de las señales corticales registra-
das, pero no de las subcorticale Cuando se comparan los
distintos agentes volátiles, los estudios arrojan resultados contra-
puesto . Por ejemplo, un estudio sugiere que el halotano tiene
un mayor impacto sobre los PESS corticales que el isoflurano o el
enflurano mientras que otro trabajo publicado sostiene que es
mayor el efecto producido por el enflurano y el isoflurano que por
el halotan Ninguna de estas diferencias es clínicamente impor-
tante y pueden ser obviadas por el facultativo clínico. Entre los
nuevos agentes, el desflurano y el sevoflurano parecen presentar
cuantitativa y cualitativamente los mismos efectos sobre las RES
que el isofluran . Hasta 0,5-1,0 CAM de cualquiera de los
agentes inhalatorios potentes en presencia de óxido nitroso es com-
patible con la monitorización de los PESS corticales
en pacientes neurológicamente normale Los
pacientes neurológicamente discapacitados pueden mostrar una
sensibilidad mucho mayor a los agentes inhalatorios, incluso hasta
el punto de no tolerar ningún nivel de agente inhalatorio para
1268 Control de la anestesia III