Miller Anestesia

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barbitúricos afectan más a la transmisión sináptica que a la conduc-
ción axonal. Las ondas iniciales de las RES dependen principalmente
de la transmisión axonal, y las ondas tardías dependen de las vías
multisinápticas además de la transmisión axonal.A dosis de tiopental
muy superiores a las que provocan un EEG isoeléctrico, se preservó
la monitorización adecuada de los PESS y los PEATE subcorticales y
corticales precoce Otros compuestos barbitúricos muestran
efectos similares. Las RES somatosensitivas y auditivas nunca se eli-
minaban,incluso a dosis superiores a las que producían una supresión
completa de la actividad electroencefalográfica espontáne . Esta
observación es importante, sobre todo cuando se intenta monitorizar
la suficienciadel FSCdurante la cirugía cerebrovascular enelmomento
en que se administra al paciente una dosis elevada, «protectora» de
barbitúricos.El EEG es isoeléctrico y no es útil para la monitorización.
Sin embargo, las ondas corticales tempranas de los PESS siguen pre-
servándose y pueden ser muy eficaces para determinar la suficiencia
del FSC. Se han comunicado casos en los que está preservada la
capacidad para monitorizar los PESS en pacientes con traumatismos
craneales que reciben infusiones terapéuticas de tiopenta . Los PEV
son mucho más sensibles a los barbitúricos. Dosis bajas de barbitúri-
cos eliminan todas las ondas, excepto las más precoces. Los potencia-
les iniciales persistieron con incrementos en la latencia, incluso como
respuesta a dosis muy altas de pentobarbita . Excepto en el caso de
los PEV, es posible la monitorización perioperatoria adecuada de las
RES, incluso en presencia de altas dosis de barbitúricos, siempre que
se tengan en cuenta los efectos del fármaco (latencia aumentada con
una amplitud moderadamente disminuida).
Tras la administración de bolos y de infusiones intravenosas, el
etomidato produce incrementos en la latencia de todas las ondas y
prolongación del tiempo de conducción central de los PESS. En con-
traste con prácticamente todos los anestésicos que se utilizan de
manera habitual, el etomidato provoca un aumento de la amplitud
de los PESS corticale . Este efecto puede deberse a una alteración
en el equilibrio de influencias excitadoras e inhibidoras,o a un aumento
de la irritabilidad del SNC. Este efecto parece estar presente en la
corteza,aunque no en lamédula espina .Se han utilizando infusiones
de etomidato para potenciar el registro mediante PESS en pacientes en
los que no era posible obtener respuestas reproducibles al comienzo de
la monitorización intraoperatoria a causa de su patología ).
Dado que las respuestas basales no pudieron monitorizarse, el
aumento del PESS por el etomidato posibilitó la monitorización ade-
cuada y la detección de acontecimientos intraoperatorios que podían
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 36-22Registro de potenciales evocados auditivos del tronco del
encéfalo obtenido en un paciente a distintas concentraciones inspiradas de
enflurano. (De Dubois MY, Sato S, Chassy J y cols.: Effects of enflurane on
brainstem auditory evoked responses in humans. Anesth Analg 61:898, 1982.)
Figura 36-23Efectos del etomidato sobre los potenciales evocados
somatosensitivos. A, Los trazados superiores provienen de un paciente que
presenta un retraso mental leve, con cifoescoliosis grave durante la fase de
mantenimiento precoz de la anestesia, utilizando isoflurano y fentanilo. B, Los
trazados inferioresse obtuvieron tras la interrupción del isoflurano y la
administración de una infusión de etomidato a 20mg/kg/min. Obsérvese el
aumento espectacular de la amplitud y la claridad de la señal en los canales
corticales (marcados por flechas), ambos registrados con la misma escala de
amplificación.