Miller Anestesia

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Acontecimientos adversos
Una de las razones que se han propuesto para monitorizar el
cerebro del paciente anestesiado es la de detectar lesiones del
sistema nervioso que de otra manera no serían aparentes. Aunque
existen cientos de casos de este tipo recogidos en la bibliografía y
muchos en la experiencia de los autores, la relación coste-eficacia
de esta monitorización no está clara. En un caso más reciente en
la institución de los autores, se produjeron cambios electroencefa-
lográficos graves al inicio de una endarterectomía carotídea, antes
de la incisión quirúrgica, y no se asociaron con otros cambios de
signos vitales ni con hipotensión. La angiografía inmediata mostró
una oclusión carotídea completa y cambió absolutamente la inter-
vención practicada a este paciente, quien tuvo una recuperación
total. Algunos acontecimientos intraoperatorios pueden producir
lesiones sobre el SNC que, si se detectan a tiempo, pueden rever-
tirse de forma rápida o tratarse para prevenir un daño permanente.
Sin embargo, dada la rareza de semejantes eventos, es muy impro-
bable que dicha monitorización pueda presentar beneficios en
cualquier ensayo razonablemente aleatorizado. Si es posible iden-
tificar pacientes «de riesgo» en el preoperatorio, quizá la monito-
rización EEG u otros tipos de neuromonitorización puedan
resultar útiles para detectar efectos indeseables sobre el SNC
durante la anestesia, tales como un nuevo ictus tras una cirugía
general electiva.
Factores fisiológicos que influyen
en las respuestas evocadas sensitivas
Numerosas variables fisiológicas, incluidas la presión arterial sisté-
mica, la temperatura (local y sistémica) y las presiones de los gases
sanguíneos, pueden influir en los registros de PES. Cuando se han
producido descensos en la presión arterial media por debajo de los
niveles de autorregulación cerebral como consecuencia de pérdidas
sanguíneas o de agentes vasoactivos, se han observado cambios
progresivos en la amplitud hasta la pérdida de la onda sin que se
produjeran cambios en la latenci Los PEATE son relativa-
mente resistentes, incluso a valores marcados de hipotensión (una
presión arterial media de 20 mmHg en perros La función cor-
tical (sináptica) necesaria para producir unas RES corticales parece
ser más sensible a la hipoperfusión que la transmisión no sináptica
en la médula espinal o en el tronco del encéfal Los descensos
rápidos en la presión sanguínea a niveles superiores al límite infe-
1274 Control de la anestesia III
Tabla 36-5Prácticas actuales en monitorización neurológica
Procedimiento Monitorizaciones Práctica actual
Endarterectomía carotídea Paciente despierto,
exploración neurológica,
EEG, PESS, DTC
El NIH recomienda el uso de una de estas cuatro modalidades de monitorización
OC Valor umbral no determinado, datos normalizados poblacionales inadecuados
Cirugía de la escoliosis PESS Monitorización recomendada y puede sustituir a la prueba del despertar
Prueba del despertar Abandonada en gran medida en centros en los que se usa la monitorización
electrofisiológica. La monitorización no es continua y se han comunicado
patrones de monitorización falsos negativos
PEM Uso clínico en aumento ahora que la FDA ha aprobado la estimulación eléctrica
transcraneal. Útil combinada con los PESS
Neurinoma del acústico Monitorización del nervio facial Recomendada la monitorización del nervio facial
PEATE Los PEATE muestran cierta evidencia clínica de mejoría del pronóstico en algunos
procedimientos
Clip en aneurisma intracraneal PESS, EEG Usados de forma rutinaria en algunos centros; datos clínicos limitados sobre el
pronóstico, pero parece que es útil clínicamente durante procedimientos de la
circulación anterior
Descompresión del V nervio craneal PEATE Usados en algunos centros, reducen la pérdida de audición
Descompresión del VII nervio craneal PEATE Datos derivados de series pequeñas que muestran mejoría en la preservación de
la audición
Lesiones por masas supratentoriales PESS Usados en algunos centros en procedimientos seleccionados de alto riesgo
Lesiones por masas infratentoriales PEATE/PESS PEATE para detectar una lesión del VII nervio craneal relacionada con el retractor;
PESS en lesiones raras de alto riesgo, adyacentes a las vías sensitivas
ascendentes
Descompresión de estenosis espinal PESS Utilizados en algunos centros en procedimientos de alto riesgo (más a menudo
cervical)
Traumatismo de la médula espinal PESS/PEM Utilizados en algunos centros en procedimientos de alto riesgo
Derivación cardiopulmonar EEG, DTC, Syvo2 , OC Utilizados de forma rutinaria en algunos centros, estudiados de forma activa,
aunque todavía no hay datos del pronóstico
Coartación aórtica PESS Utilizados de forma rutinaria en algunos centros, sin aceptación generalizada
Reparación de aneurisma aórtico PESS Utilizados de forma rutinaria en algunos centros, sin aceptación generalizada
PEM Utilizados de forma rutinaria en algunos centros, sin aceptación generalizada
DTC, Doppler transcraneal; EEG, electroencefalograma; FDA, Food and Drug Administration de EE.UU.; NIH, National Institutes of Health; OC, oximetría cerebral; PEATE,
potencial evocado auditivo del tronco del encéfalo; PEM, potencial evocado motor; Syvo2: saturación de oxígeno venoso de la yugular.