Miller Anestesia

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por debajo del 1% de todos los casos monitorizados. Los pacientes
sin déficit neurológico postoperatorio experimentan con frecuencia
cambios significativos en los PESS intraoperatorio . Este patrón
de monitorización está producido la mayoría de las veces por un
fallo en el control de otros factores no patológicos que pueden
alterar los PESS. De forma global, se ha comunicado una fiabilidad
excelente de lamonitorizaciónmediante PESS realizados demanera
apropiada para predecir la función sensitiva y motora postopera-
tori No obstante, los tractos motores no son monitoriza-
dos directamente por los PESS. Además, el aporte sanguíneo a
las columnas dorsales de la médula espinal, que conduce todos los
PESS de las extremidades superiores y, al menos, una parte de
los PESS de las extremidades inferiores, es derivado principalmente
de las arterias espinales posteriores. El aporte sanguíneo a los tractos
y neuronas motoras viene principalmente de la arteria espinal ante-
rior. Se puede desarrollar un déficit motor postoperatorio significa-
tivo en pacientes con unos PESS intactos a lo largo de todo el curso
operatorio. Se han comunicado casos de este tip
En la cirugía de la columna vertebral y tras una lesión aguda
de la médula espinal, los cambios sensitivos y motores suelen estar
bien correlacionados; sin embargo, en pacientes con disfunción
neurológica después de una cirugía vascular de aorta torácica, con
frecuencia queda indemne la función de la médula espinal poste-
rior (propiocepción, vibración y tacto superficial) mientras que
otras funciones motoras y sensitivas (dolor y temperatura) están
alteradas. Este resultado se produjo en el 32% de pacientes con una
lesión neurológica tras la reparación de un aneurisma aórtico en
una serie con unos resultados similares en muchas otras series.
La monitorización intraoperatoria de los PESS en estos pacientes
conlleva un riesgo significativo de resultados falsos negativos y, por
ello, este tipo de monitorización no está muy generalizado.
Múltiples casos anecdóticos y un número cada vez mayor de
series de casos sugieren que es útil la monitorización de los PEM
durante la cirugía de la columna o su aporte sanguíneo. Varias series
han documentado cambios significativos de los PEM sin que se pro-
dujeran cambios en los PESS. Estas series sugieren que el uso combi-
nado de la monitorización con PESS y PEM puede eliminar los
patrones de monitorización falsos negativos durante la cirugía de
column En el caso de la monitorización del riesgo de paraplejía
durante la cirugía de un aneurisma toracoabdominal, la literatura
muestra un apoyo mixto, aunque favorece el uso de la monitorización
mediante PEM.Dos estudios tempranos sugerían que los PEMpodían
no ser tan efectivos como se esperaba. El primero registraba los PEM
de la médula espinal en perros que eran producidos mediante esti-
mulación eléctrica transcranea Elmore y cols hallaron que estos
potenciales de registro medular no predecían de forma precisa la
función motora postoperatoria. En el segundo, Reuter y cols regis-
traron los PEMen lamédula espinal y en el nervio periférico en perros
que eran producidos mediante estimulación eléctrica transcraneal.
Hallaron también que las respuestas registradas en la columna verte-
bral eran inexactas a la hora de predecir la función motora postope-
ratoria. Las respuestas del nervio periférico desaparecieron en todos
los animales y no estaban presentes 24 horas más tarde, con indepen-
dencia de que el animal pudiera mover sus extremidades inferiores.
Estos estudios sugieren que los PEM registrados en la
columna vertebral representan probablemente una respuesta gene-
rada por las vías corticoespinales descendentes. La vía de la sustan-
1262 Control de la anestesia III
Figura 36-14Monitorización intraoperatoria de las respuestas evocadas
auditivas del tronco encefálico durante una descompresión microvascular.
El registro basal muestra las cinco ondas características de la respuesta del
potencial evocado auditivo del tronco encefálico. Los acontecimientos
intraoperatorios se designan a la derecha de cada trazado. La colocación del
retractor produce un aumento grave de la latencia de la onda V incluso
después del ajuste de la retracción. Durante la colocación de la almohadilla
se pierden prácticamente todas las ondas que siguen a la onda I, la cual se
origina en el oído interno. La retirada del retractor hace que los potenciales
evocados auditivos del tronco encefálico vuelvan a valores basales.
Figura 36-15Monitorización del tronco encefálico mediante potenciales
evocados. Los potenciales evocados monitorizan tractos específicos que
circundan áreas definidas en el tronco del encéfalo. Esto se muestra en tres
secciones transversas a unos niveles aproximados que se señalan en los
dibujos. Las áreas monitorizadas directamente por una modalidad determinada
se indican en azul y se etiquetan como M (motor), S (somatosensitivo) y A
(auditivo). Las conclusiones sobre el buen estado del resto del tronco del
encéfalo se pueden inferir a partir de las áreas monitorizadas.