Miller Anestesia

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pueden muchas veces determinarse antes de la cirugí Estos
avances han reducido el papel de los registros intraoperatorios de
la zona epileptógena mediante el uso de la electrocorticografí
La monitorización neurológica durante este tipo de resección se
realiza utilizando dos técnicas diferentes. En la primera, la actividad del
foco epiléptico puede ser registrada mediante electrocorticografía. En
la segunda, las áreas cerebrales elocuentes próximas al foco epileptó-
genopueden sermonitorizadas durante una craneotomía en el paciente
despierto como se ha descrito en la sección anterior. La electrocortico-
grafía se realiza colocando una rejilla omanta de electrodos subdurales
sobre la superficie del cerebro expuesta y se registra la actividad eléc-
trica espontánea. La electrocorticografía está restringida por varias
limitaciones. El tiempo de realización de este tipo de registros se limita
a unos pocos minutos; los registros se limitan a descargas interictales,
que pueden no estar en correlación con el foco epileptógeno; y los
registros necesitan obtenerse a partir de un cerebro que está bajo
los efectos de agentes anestésicos generales, los cuales alteran el EEG.
Para que las condiciones durante el registro sean buenas es
necesario aligerar el nivel de anestesia (p. ej., mediante el uso de
una técnica estricta con nitroso-narcóticos o concentraciones bajas
de anestésicos volátiles). Las técnicas provocativas, como la hiper-
ventilación o la administración de una dosis baja de metohexital,
pueden ser útiles para activar el foco epiléptico. El mapeo epilep-
tógeno intraoperatorio requiere la participación de un electroen-
cefalografista experto que esté familiarizado con esta técnica.
Localización del área de corteza motora
La monitorización electrofisiológica del sistema somatosensitivo
en pacientes anestesiados puede proporcionar una guía anatómica
simple para localizar la cisura rolándica, que separa la corteza
sensitiva primaria parietal de la corteza motora primaria frontal.
La cisura se localiza mediante el registro de los PESS a partir de
una tira de electrodos subdurales que se coloca perpendicular a la
presunta ubicación de la cisura. La ubicación exacta de la cisura se
caracteriza por una inversión de la polaridad de la respuesta pri-
maria cortical entre los electrodos intercalados en la cisura, como
se ilustra en el ejemplo clínico de la
Cirugía de fosa posterior (monitorizaciones:
PEATE, monitorización de nervios
craneales, PESS, PEM)
Además del cerebelo, la fosa posterior contiene dentro del espacio
reducido del tronco encefálico muchas estructuras neuronales cru-
ciales, que incluyen las vías ascendentes y descendentes sensitivo-
motoras, los núcleos de los nervios craneales, los núcleos
cardiorrespiratorios, el sistema reticular activador y los circuitos
nerviosos que subyacen en los reflejos protectores, como el parpa-
deo, la deglución, el reflejo nauseoso y el tusígeno. La cirugía de
fosa posterior no se realiza a la ligera, e incluso pequeñas lesiones
pueden dejar déficits neurológicos importantes.Aunque algunas de
estas estructuras nerviosas, como la vía sensitiva o auditiva, pueden
ser monitorizadas de forma consistente, a menudo la integridad de
otras estructuras nerviosas sólo se infiere a través del bienestar
de estructuras vecinas que son accesibles a la monitorización.
Descompresión microvascular de los nervios
craneales V, VII y IX
La descompresión microvascular se realiza con mayor frecuencia en
la neuralgia del trigémino (nervio craneal V) en pacientes que pre-
sentan un grado de riesgo médico aceptable para someterse a una
craneotomía de fosa posterior. Más raro, aunque también se hace, es
utilizar el mismo abordaje para el tratamiento del hemiespasmo facial
o el compromiso neurovascular de otros nervios craneales bajos. La
cirugía conlleva la disección a lo largo de la porción intracraneal
del nervio, la identificación de los vasos sanguíneos responsables del
daño que comprimen el nervio y la colocación de una almohadilla
aislante de teflón entre el vaso y el nervio. El riesgo de esta cirugía es
que puede provocar daño isquémico a las arterias perforantes que se
desprenden de las arterias responsables,y daño a los nervios craneales
relacionado con la retracción cerebelosa. Los nervios facial y esta-
toacústico presentan un riesgo especial de lesión inducida por estira-
miento causada por la retracción medial del cerebelo. El estiramiento
inducido por la retracción provoca una prolongación de la latencia
interpico entre los picos de las ondas I yV del PEATE que finalmente
conduce a una pérdida completa de todas las ondas a partir de la
onda I ). El fracaso a la hora de liberar la retracción en el
momento adecuado provoca una pérdida de audición posquirúrgica.
Este tipo de monitorización aumenta las posibilidades de preservar
la audición después de una descompresión microvascula .
Neurinoma del nervio vestibular (schwannoma)
Los neurinomas del nervio vestibular son los tumores más frecuentes
que se localizan en el ángulo pontocerebeloso.Debido al origen común
del componente coclear del VIII nervio craneal y de la trayectoria
prácticamente idéntica del nervio facial, la pérdida de audición y la
parálisis del nervio facial sonmotivo de preocupación durante la resec-
ción quirúrgica de estos tumores. El tamaño y la función auditiva
preoperatoria son los mejores factores predictivos de audición posto-
peratori Para tumores de hasta 2-3cm de diámetro, la monitoriza-
ción de los PEATE puede aumentar las posibilidades de preservar la
audició . Además de los PEATE, el nervio facial se monitoriza
mediante EMG espontáneo y estimulado. Los ensayos prospectivos
han mostrado que hay un porcentaje mayor de pacientes con un
nervio facial funcional 1 año después de la cirugía si se utilizó la
monitorización del nervio facial como se ha descrito más arriba. Las
descargas tónicas advierten de un daño inminente producido por
estiramiento o por calor (bovie). La sección brusca del nervio facial
puede no mostrar ninguna descarga y el bloqueo neuromuscular
puede eliminar la capacidad de monitorización. Si el curso del nervio
es desplazado por el tumor, el cirujano puede trazar su curso con un
estimulador manual y una retroalimentación auditiva en tiempo real.
Otras neoplasias de fosa posterior
La monitorización para cirugías sobre otras neoplasias localizadas
en el tronco del encéfalo se individualiza normalmente para cada
caso particular o para el abordaje quirúrgico concreto. El EMG se
puede registrar no sólo desde el territorio del nervio facial, sino
también desde la lengua para monitorizar el nervio hipogloso, y
desde la glotis a través de electrodos insertados dentro de un tubo
endotraqueal especial para monitorizar el nervio vago. Este tipo de
instalación se puede usar para hacer un mapa funcional del suelo
del cuarto ventrículo, en el caso de que esté distorsionado por un
tumo Esta monitorización puede ser insuficiente para preser­
var reflejos vitales porque sólo se monitoriza la rama eferente de
estos reflejos mediante el registro EMG del músculo inervado.
La monitorización neurológica para la isquemia de tronco
encefálico, aunque se practica en algunos centros, no está bien docu-
mentada o respaldada por estudios clínicos. El bienestar global del
tronco encefálico puede monitorizarse mediante la combinación de
múltiples modalidades de potenciales evocados, como PEATE, PESS
y PEM. Cada modalidad monitoriza una función, cuya integridad hay
que considerar importante por sí misma para el pronóstico funcional
de un paciente concreto. Como se ilustra en la la sección
transversal monitorizada mediante la combinación de todas estas
modalidades sigue dejando fuera áreas cruciales. Dado que la perfu-
sión se produce a través de los vasos perforantes, es fácil ver que la
monitorización puede indicar que todo está bien, o, lo que es más
probable, que una intervención terapéutica ha sido útil para restaurar
la función cuando clínicamente el paciente sigue todavía con un déficit
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