Miller Anestesia

1258 / 2894

carotídeas no cuentan con un EEG de 16 canales monitorizado por
un técnico dedicado. Es mucho más común usar el EEG procesado
con menos de 16 canales. La experiencia y las investigaciones clínicas
sugieren que el mínimo de canales necesarios para una sensibilidad
y especificidad adecuadas es de cuatro (dos por cada lado Cuando
se ha comparado un número limitado de canales con la monitoriza-
ción mediante un EEG de 16 canales, se ha obtenido un 100% de
sensibilidad y especificidad empleando dos canales por hemisferio,
siempre que los canales monitorizaran el territorio de la arteria cere-
bral media. Estos resultados se obtuvieron mediante la combinación
de un canal frontoparietal con un canal frontotempora
La segunda cuestión es el grado de experiencia del observador
que monitoriza el EEG procesado. ¿Se requiere un técnico con expe-
riencia o un electroencefalografista? En un estudio que analizaba esta
cuestión se comparó un EEG de 16 canales no procesado monitori-
zado por un técnico dedicado con un EEG procesado revisado por
tres anestesiólogos que tenían diferentes grados de experiencia con el
EEGprocesad Los tres anestesiólogos interpretaron los trazados sin
conocimiento del caso. Tan sólo se les presentó el trazado escrito con
una indicación del punto en el que la carótida había sido pinzada. En
la interpretación de estos casos, el obstáculo más importante que hay
que evitar es el patrón «falso negativo». Si el clínico interpreta que el
EEG muestra un FSC adecuado cuando en realidad no lo es, el ciru-
jano puede no realizar una derivación en un paciente con isquemia.
Un resultado falso positivo es menos problemático porque el paciente
no sufre isquemia aunque de todos modos se le vaya a realizar una
derivación. En este caso, sólo se incurre en el riesgo de embolia debido
a una derivación posiblemente «innecesaria». El valor predictivo posi-
tivo de que el anestesiólogo interprete correctamente que el trazado
no presenta cambios tras el pinzamiento fue del 91-98%, lo que indica
que el dispositivo puede ser utilizado por intérpretes relativamente
noveles con una precisión aceptable a la hora de determinar la presen-
cia de isquemia cerebral en el momento de la oclusión carotídea. En
este estudio, la revisión por parte del anestesiólogo no fue llevada a
cabo en el transcurso del procedimiento sino más bien «en diferido»
y no se trata la cuestión de si un anestesiólogo encargado de la super-
visión y tratamiento intraoperatorio del paciente puede monitorizar
de manera simultánea y de forma adecuada el EEG procesado.
La monitorización electroencefalográfica tiene limitaciones.
A pesar de los datos disponibles de la Clínica Mayo, se han descrito
ictus evidentes en el postoperatorio inmediato en pacientes que no
tenían signos de cambios EEG intraoperatorios. Según nuestra
experiencia, esos ictus son el resultado de embolias en las arterias
lenticuloestriadas que irrigan estructuras subcorticales que no
generan ni afectan al EEG, aunque están crucialmente involucradas
en la irrigación de las vías motoras descendentes. De manera
general, no obstante, estos acontecimientos son raros.
¿Debería realizarse una monitorización EEG en un paciente
que va a ser sometido a una endarterectomía carotídea? Esta pre-
gunta no tiene respuesta sobre la base de los datos disponibles. La
monitorización EEG proporciona información sobre el FSC que no
está disponible de otra manera. El clínico tiene una oportunidad
de intervenir para incrementar un flujo sanguíneo inadecuado
cuando éste se produce. De forma anecdótica, muchos clínicos han
hallado que esta monitorización es útil y la usan de forma rutinaria.
Los estudios de poblaciones no respaldan el uso rutinario de esta
técnica, y queda al criterio del clínico decidir si la utiliza.
Potenciales evocados somatosensitivos.La monitorización
de los PESS se la utilizado también para calibrar la suficiencia del FSC
a la corteza cerebral y a las vías subcorticales durante la cirugía vascular
de carótid .En el laboratorio,se ha observado que los PESS tienen
un umbral similar, aunque levemente inferior, de fallo en comparación
con el EEG. Los PESS suelen permanecer intactos hasta que el flujo
sanguíneo cortical cae por debajo de 15ml/ 100g/mi En unos pocos
estudios que comparaban los PESS con el EEG, se registraron una
sensibilidad y una especificidad similares para la función neurológica
postoperatoria. Sin embargo, estos estudios incluyeron a pocos pa-
cientes y no son adecuados para apoyar la hipótesis de que la monito-
rización mediante PESS puede sustituir a la monitorización
electroencefalográfica para valorar la suficiencia del FS La lógica
también sugiere que es poco probable que se generen cambios en los
PESS, como los que produce la isquemia de las porciones anteriores
del lóbulo frontal o temporal, que son fácilmente detectables mediante
electrodos electroencefalográficos colocados de manera apropiada.
Finalmente, un meta-análisis más reciente no respalda el uso de los
PESS durante la cirugía vascular de carótida como el único monitor
de la función neurológic . Se dispone incluso de menos datos sobre
el pronóstico para apoyar el uso de los PESS durante la cirugía carotí-
dea de los que se disponen para el EEG, aunque los autores y otros han
hallado que los PESS son útiles como monitor simultáneo con el EEG
para detectar isquemia subcortical.
Doppler transcraneal.La monitorización DTC durante la
cirugía vascular carotídea se basa en la medición de dos parámetros
principales: la velocidad del flujo sanguíneo en las grandes arterias
que irrigan la corteza cerebral (con más frecuencia la arteria cerebral
media) y el número de émbolos detectados en la misma arteria. La
hipótesis que justifica el uso de esta monitorización durante la cirugía
vascular de carótida tiene dos componentes: la velocidad del flujo
sanguíneo se correlaciona con el FSC y un aumento en el número de
émbolos aumenta la probabilidad de que se produzca una isquemia
cerebral o un ictus relacionado. El primer componente no ha sido
bien examinado y presenta resultados variables. Un estudio prelimi-
nar en un grupo pequeño de pacientes sometidos a cirugía carotídea
no mostró una buena correlación entre el FSC y la velocidad del flujo
sanguíne Los estudios posteriores realizados en pacientes con
patología intracraneal diversa han exhibido resultados mixto
La correlación entre FSC y velocidad del flujo medida por
DTC se mantiene buena con el tiempo sólo cuando la arteria explo-
rada no cambia de diámetro y cuando el flujo sanguíneo cortical
en la distribución de la arteria medida no tiene fuentes colaterales
significativas de flujo sanguíneo. La relación entre el número de
émbolos y el ictus está mejor establecida con estudios múltiples
realizados en períodos preoperatorio, intraoperatorio y postopera-
torio, lo que indica que cantidades mayores de émbolos se asocian
a un riesgo mayor de ictus y precisan una intervenció
El uso intraoperatorio del DTC no se ha generalizado por
muchas razones. Como ya se ha indicado más arriba, no pueden
obtenerse buenas señales de DTC en muchos individuos que podrían
beneficiarse de la monitorización.Además, el movimiento de la sonda
DTC durante la cirugía provoca problemas fundamentales debido a la
pérdida de la señal o en el ángulo de la sonda induciendo cambios en
la relación entre la velocidad del flujo sanguíneo y el flujo sanguíneo.
No obstante, se han comunicado múltiples series de endarterectomías
carotídeas conmonitorización de DTC con buen resultado, resaltando
una reducción de la velocidad del flujo sanguíneo crítica de alrededor
del 50% como indicativa de un FSC inadecuado que requiere inter-
vención (derivación, aumento de la presión sanguínea, o ambas
No existen datos de pronóstico favorable que apoyen el uso intraope-
ratorio del DTC, aunque los datos que se refieren al número de
émbolos y al riesgo de ictus sugieren que si se pudieran solucionar las
cuestiones técnicas sobre la fijación de la sonda al paciente, el DTC
puede ser útil como factor predictivo de ictus inminente en los perío-
dos preoperatorio, postoperatorio y, quizás, en el intraoperatorio.
Oximetría cerebral (espectroscopia cercana al infra-
rrojo).La espectroscopia cercana al infrarrojo (ECIR) es una
monitorización que resulta atractiva por su fácil aplicación y porque
no requiere ninguna preparación para su interpretación. La hipóte-
sis que rige su uso es muy simple: conforme disminuye el suministro
de oxígeno al cerebro, aumenta la extracción de oxígeno desde la
1258 Control de la anestesia III