Miller Anestesia

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gica, pueden alterar significativamente la apariencia del PESS. En
estos casos, la atribución de un generador particular a una onda
determinada sobre el trazado puede ser bastante complicada.
Durante la monitorización neurológica no se necesita tal precisión
y las ondas que se registran se comparan con los trazados obtenidos
de forma basal y en los momentos iniciales del procedimiento qui-
rúrgico. Tras la estimulación de la extremidad inferior, las latencias
absolutas se incrementan debido a la mayor distancia que debe
recorrer la respuesta a la estimulación a lo largo del nervio periférico
sensitivo y la médula espinal. Las latencias interpico (v.
también se han evaluado para valorar específicamente los tiempos
de conducción, como el tiempo de conducción desde N9 hasta N14,
que refleja el tiempo de transmisión desde el plexo braquial hasta el
tronco del encéfalo; o el tiempo de conducción desde N14 hasta
N19, que refleja el tiempo de transmisión desde los núcleos de las
columnas dorsales hasta la corteza sensitiva primari
Potenciales evocados auditivos del tronco encefálico.Los
PEATE se producen en el laboratorio de diagnóstico mediante la
administración de clics o tonos repetitivos a través de unos auricu-
lares. Los auriculares no son prácticos para la monitorización quirúr-
gica de procedimientos neuroquirúrgicos, y los estímulos mediante
clics se administran utilizando unos tapones óticos de espuma que
se colocan en los transductores del estímulo . La intensi-
dad del estímulo se gradúa normalmente a 60 o 70dB por encima
del umbral de audición del clic del paciente, aunque en la práctica
bastantes laboratorios intraoperatorios establecen la monitorización
después de la inducción anestésica y, en cambio, comienzan con una
intensidad del estímulo de 90dB Nan (nivel de audición normal). La
duración del clic es de unos 100 ms y el estímulo se administra entre
10 y 15 veces por segundo. Los clics se aplican utilizando «polarida-
des» distintas –es decir, el clic puede producir un movimiento inicial
de la membrana timpánica alejándose del transductor (rarefacción)
o acercándose al transductor (condensación)–. El uso de estos dos
métodos diferentes produce ondas, amplitudes y latencias muy dis-
tintas en cada paciente y se elige el método que provoca la mayor
respuesta reproducible. Si el artefacto de estimulación es un problema
serio, pueden utilizarse los clics o la polaridad alternante para dismi-
nuir el artefacto de estimulación, aunque las ondas generadas son el
promedio de las producidas por cada una de las técnicas de estimu-
lación aisladas y pueden ser más difíciles de monitorizar.
La frecuencia e intensidad de la aplicación del estímulo
afectan a los PEAT Se utiliza la estimulación unilateral porque
las respuestas del otro oído, que pueden permanecer normales
durante la cirugía, pueden oscurecer cualquier respuesta anormal
del oído monitorizado. Los electrodos de registro (por lo general,
electrodos de cucharilla de oro) se colocan en el lóbulo de la oreja
estimulada y en la parte más alta de la cabeza (vértex . Se aplica un
sonido de enmascaramiento en el oído contralateral para prevenir
la conducción ósea por la estimulación del oído monitorizado, lo
que produce una respuesta evocada del oído contralateral. Es preciso
promediar entre 500 y 2.000 repeticiones, porque los PEATE regis-
trados desde el cuero cabelludo son potenciales de campo lejano
extremadamente pequeños (con frecuencia menores de 0,3 mV .
Los picos del registro de los PEATE se enumeran desde I
hastaVII; en la se pueden ver los generadores nerviosos
propuestos para estos picos. La vía auditiva anatómica predecirá
que la monitorización de los PEATE será más útil para los proce-
dimientos quirúrgicos en la fosa posterior que supongan un riesgo
para la audición u otras estructuras en el bulbo superior, la protu-
1254 Control de la anestesia III
Tabla 36-1Generadores de potenciales evocados somatosensitivos tras la
estimulación del nervio
Pico Generadores
N9 (EP) Plexo braquia
N11 Columnas posteriores o raíces espinales
N13/P13 Núcleos de las columnas dorsale
N14, 15 Tronco del encéfalo o tálamo
N19/P22 Corteza parietal sensitiv
*Indica los lugares que se registran habitualmente durante la cirugía. Todas las
otras ondas señaladas normalmente no se monitorizan.
Figura 36-9Potenciales evocados somatosensitivos de latencia corta producidos por la estimulación del nervio mediano en la muñeca. La capacidad para
identificar cada uno de los picos reseñados que se muestran en el trazado del paciente despierto está comprometida por el estado anestésico y el uso de
distintas localizaciones de los electrodos de registro. Los trazados correspondientes están etiquetados con la misma letra. (De Chiappa KH, Ropper AH: Evoked
potentials in clinical medicine. N Engl J Med 306:1205, 1982.)