Miller Anestesia

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El funcionamiento agudo de esta tecnología ha sido validado
frente a la tomografía computarizada (TC) con xenón estable en
pacientes con traumatismos craneales, y funcionó bien en un
amplio rango de valores de FSC en un modelo ovino de hipercap-
nia, hiperventilación y parada cardíac Usada clínicamente de
forma continuada, la sonda ha mostrado algunas desviaciones y
recalibrados a intervalos regulare Con el fin de evitar un daño
tisular térmico, la medición se suspende de manera automática si
el termistor pasivo mide una temperatura cerebral de 39,1 °C.
Puesto que la fiebre es una complicación frecuente, en particular
en el caso de pacientes con una patología cerebral grave, la incapa-
cidad para la monitorización durante un episodio febril puede
constituir una verdadera limitación de esta técnica.
Monitorización de la presión parcial de oxígeno tisular.
La monitorización localizada de la Po2 tisular se basa en un electrodo
sensible al oxígeno que fue descrito por primera vez por Clar La
difusión de las moléculas de oxígeno a través de una membrana
permeable al oxígeno en el interior de una solución electrolítica
provoca una corriente eléctrica que es proporcional a la Po2. Los
electrodos basados en catéteres actualmente disponibles proporcio-
nan unas condiciones estables de registro durante períodos de
tiempo prolongados. Al igual que las sondas para el FSC regional, se
colocan en el interior de la sustancia blanca subcortical.
La mayoría de los datos sobre los niveles de oxígeno tisular
cerebral (PBro 2) se obtienen de estudios de pacientes con trauma-
tismo craneal. La comparación con la TC mediante xenón estable
para valorar el FSC muestra que hay una buena correlación entre la
PBro2 y el FS . Del mismo modo, la evolución en el tiempo de
los cambios producidos en la PBro 2 después de un daño traumático
cerebral se asemeja a la del FS . Las críticas a esta técnica man-
tienen que los valores de PBro2 están influidos en gran parte por la
presión parcial de oxígeno arterial (Pao2 ) y son meramente un indi-
cador elaborado sobre la calidad de la ventilación del paciente. Esta
visión está respaldada por la observación de que el aumento de la
fracción de oxígeno inspirado (Fio2) incrementa la PBro 2, aunque
probablemente represente una simplificación excesiv . Estudios
simultáneos mediante microdiálisis han mostrado que el aumento
de Fio 2 no sólo aumenta la PBro2, sino que también disminuye los
niveles de lactato tisular, lo que sugiere que hay una verdadera
mejoría en el entorno metabólico del propio tejido cerebra .
Monitores de la función del sistema nervioso
Las modalidades de monitorización que más se utilizan son el electro-
encefalograma (EEG), las respuestas evocadas sensitivas (RES), las
respuestas evocadas motoras y el electromiograma (EMG). El EEG es
un registro de superficie de la suma de los potenciales postsinápticos
excitadores e inhibidores que son generados de manera espontánea
por las células piramidales en la corteza cerebral. Las señales son muy
pequeñas y cada electrodo de registro sólo recoge información gene-
rada directamente por debajo del mismo. Por lo general, la monitori-
zación con el EEG se dirige a uno omás de cuatro usos perioperatorios.
En primer lugar, el EEG se utiliza para identificar un flujo sanguíneo
cerebral inadecuado hacia la corteza cerebral, producido por una
reducción del mismo que ha sido inducida ya sea por la cirugía o la
anestesia, o bien por retracción sobre el tejido cerebral. En segundo
lugar, el EEG puede utilizarse para guiar una reducción del metabo-
lismo cerebral inducida por anestésicos ya sea como anticipación a
una pérdida de FSC o bien en el tratamiento del aumento de la presión
intracraneal, cuando se desea obtener una reducción del FSC y del
volumen sanguíneo. En tercer lugar, el EEG puede emplearse para
predecir el pronóstico neurológico tras un daño cerebral. Por último,
el EEG puede utilizarse para calibrar la profundidad del estado anes-
tésico de un paciente sometido a una anestesia general (v. cap. 29).
Una experiencia de más de 50 años en la monitorización del
EEG ha llevado a muchas correlaciones conocidas de patrones EEG
con estados clínicos normales y patológicos de la corteza cerebral.
El electroencefalografista puede identificar de manera precisa el
estado de vigilia, inconsciencia, actividad epiléptica, fases del sueño
y coma. En ausencia de cambios significativos en la técnica anesté-
sica, el electroencefalografista también puede identificar con preci-
sión si hay un suministro inadecuado de oxígeno al cerebro (ya sea
por hipoxemia o por isquemia). El uso de análisis computarizados
de alta velocidad y de métodos estadísticos ha permitido que se
lleguen a comprender mejor, salvo escasas excepciones, los patrones
electroencefalográficos sin solución de continuidad entre la vigilia
y la anestesia profunda. Además, los avances alcanzados en las téc-
nicas de computación han permitido la manipulación matemática
a velocidades elevadas de la señal electroencefalográfica para pre-
sentar los datos de una manera más adecuada a los propósitos de la
monitorización quirúrgica o anestésica continuada.
Los potenciales evocados son la actividad eléctrica que se
genera como respuesta a un estímulo sensitivo o motor. Las medi-
ciones de las respuestas evocadas se pueden efectuar a lo largo de
múltiples puntos de la vía nerviosa involucrada. Las respuestas
evocadas suelen ser más pequeñas que otra actividad eléctrica
generada en tejidos cercanos (como el músculo o el cerebro) y son
ensombrecidas fácilmente por otras señales biológicas. En el caso
de las RES son necesarios el muestreo repetido y sofisticadas téc-
nicas electrónicas de sumación y de promediación para extraer la
señal del potencial evocado de las señales biológicas de fondo. Las
respuestas evocadas motoras suelen ser mayores y habitualmente
no requieren promediación.
Las RES son los potenciales evocados que más se monitori-
zan en el quirófano. A lo largo de las dos últimas décadas se han
llevado a cabo numerosas investigaciones sobre el uso intraopera-
torio de los potenciales evocados motores (PEM). Aunque el uso
rutinario mediante monitorización de los PEM no está muy exten-
dido, cada vez es más frecuente. Existen tres tipos básicos de res-
puestas evocadas sensitivas: potenciales evocados somatosensitivos
(PESS), potenciales evocados auditivos del tronco encefálico
(PEATE) y potenciales evocados visuales (PEV).
El PESS se produce mediante la estimulación eléctrica de un
nervio periférico (o, excepcionalmente, craneal). Las respuestas
pueden registrarse proximalmente sobre el nervio periférico esti-
mulado, la médula espinal y la corteza cerebral. Las respuestas
registradas valoran la función del nervio periférico, las columnas
posteriores y laterales de la médula espinal, una pequeña porción
del tronco del encéfalo, el núcleo ventral posterolateral del tálamo,
las radiaciones tálamo-corticales y una porción de la corteza sen-
sitiva. El PEATE se produce habitualmente mediante una serie de
sonidos fuertes y rápidos aplicados de manera directa al conducto
auditivo externo. Las respuestas se suelen registrar desde electro-
dos colocados en el cuero cabelludo, aunque también pueden rea-
lizarse registros más directos e invasivos desde las estructuras y
nervios auditivos. Los PEATE valoran la función del propio aparato
acústico, del VIII nervio craneal, del núcleo coclear y de una parte
relativamente pequeña del tronco del encéfalo rostral, el tubérculo
cuadrigémino inferior y la corteza auditiva. El PEV está producido
por la estimulación de la retina mediante un flash. Los registros se
obtienen desde electrodos colocados en la corteza y valoran las vías
visuales desde el nervio óptico hasta la corteza occipital.
La forma más común de generar las respuestas de los PEM es
mediante la aplicación transcraneal de un tren de estímulos eléctri-
cos, y las respuestas se registran en varios puntos a lo largo de la
columna espinal, el nervio periférico y el músculo inervado. Los
estímulos eléctricos para activar los tractos motores también pueden
aplicarse en el nivel de la médula espinal, aunque este método de
estimulación es controvertido (v. más adelante), dado que la investi-
gación sugiere que la respuesta, tal y como se registra actualmente,
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Sección III
Control de la anestesia
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