Miller Anestesia

1244 / 2894

1244 Control de la anestesia III
la monitorización neurológica, y dónde se necesita más trabajo
para determinar si la monitorización neurológica puede desempe-
ñar un papel en pacientes quirúrgicos en el futuro.
Modalidades de monitorización
Monitores de suficiencia del flujo sanguíneo
del sistema nervioso
La suficiencia del flujo sanguíneo cerebral (FSC) puede monitori-
zarse a través de dos métodos fundamentales. El primer método
valora el propio flujo sanguíneo mediante la asunción implícita de
que el flujo «normal» aporta de una forma adecuada las necesida-
des metabólicas del cerebro. El segundo abordaje valora el sumi-
nistro de oxígeno, ya sea local o globalmente, con la asunción
implícita de que los valores «normales» en el lugar de medición
reflejan un aporte sanguíneo adecuado a todo el sistema nervioso
central (SNC). Con el fin de ilustrar las limitaciones impuestas por
este tipo de asunciones implícitas, examinemos el FSC global o
hemisférico en el contexto del proceso patológico de un paciente.
En el cerebro normal,unos valores de FSC hemisférico de unos
50ml/100g/min reflejan un adecuado suministro de oxígeno para el
mantenimiento de la integridad estructural y la función.Valores infe-
riores a 20-25ml/100g/min se asocian primero a un fallo de la
función, y a un nuevo descenso con daño estructura En pacientes
neuroquirúrgicos, la integridad estructural y la función pueden estar
alteradas por el proceso patológico y por los anestésicos, los cuales
pueden tener un impacto en la interpretación del FSC medido. Un
FSC de 40ml/100g/min en un paciente en coma barbitúrico tras la
resección de una malformación arteriovenosa puede ser indicativo
de hiperemia (porque la demanda metabólica es muy baja), mientras
que el mismo FSC en un paciente con una lesión por una masa puede
reflejar un descenso modesto en la presión de perfusión cerebral
secundario a un aumento de la presión intracraneal.
Técnicas (no invasivas) de monitorización del flujo
sanguíneo global
Compuestos trazadores intravasculares.Lamedicióndirecta
del FSC es posible determinando la cinética de la impregnación o del
lavado, o de ambos, de un compuesto trazador inerte, un método que
fue descrito por primera vez por Kety y Schmid La técnica de
medición que más se utiliza conlleva la administración de un isótopo
radiactivo de xenón (133Xe), seguida de la medición del lavado de la
radiactividad con detectores gamma situados sobre áreas cerebrales
específicas. En función del número de detectores, este método puede
proporcionar una resolución espacial de 4cm. En un cerebro normal,
puede extrapolarse el flujo a distintas profundidades desde el lavado
precoz, que debería reflejar una perfusión elevada de la sustancia gris
cortical; y el lavado tardío, a partir de una perfusión baja de la sus-
tancia blanca más profunda.
Los inconvenientes de este método consisten en que hay que
exponer al paciente a compuestos radiactivos y en que hay que colocar
un equipo detector externo, potencialmente engorroso, que puede
interferir con la propia cirugía si se trata de una cirugía intracraneal.
Se pueden perder áreas focales de hipoperfusión debido a un flujo
adecuado subyacente o supraadyacente, un fenómeno descrito como
«ver a través A pesar de estos defectos, se ha utilizado el lavado con
133Xe en algunos de los principales centros para la monitorización
intraoperatoria durante intervenciones como la endarterectomía
carotíde Modernas variaciones del mismo concepto incluyen las
determinaciones del tiempo medio de tránsito de los agentes de con-
traste intravascular durante la neuroimagen para determinar el flujo
sanguíneo loco-regiona o una técnica de indicador doble para
determinar el FSC globa . Todas estas técnicas comparten la limita-
ción de que proporcionan una instantánea del FSC en el tiempo en
vez de una monitorización continua.
Ecografía Doppler transcraneal.La ecografía Doppler trans-
craneal (DTC) es una técnica que infiere el FSC a partir de las
medidas de la velocidad del flujo sanguíneo en las grandes arterias
cerebrales conductoras. La sonda de DTC transmite los pulsos de
las ondas sónicas a través del hueso temporal fino,como una variante
de la técnica Doppler de onda pulsada con la que los anestesiólogos
pueden estar familiarizados a partir de la ecocardiografía. Cuando
estas ondas sónicas son reflejadas en los eritrocitos de vuelta hacia
la sonda de DTC, la velocidad de las ondas de sonido reflejadas varía
porque los propios eritrocitos están en movimiento hacia la sonda
o alejándose de ella. Este fenómeno, descrito como «desplazamiento
Doppler», está directamente relacionado con la velocidad y la direc-
ción del flujo de los eritrocitos. El flujo sanguíneo es más rápido
durante la sístole y en el centro de un vaso, y más lento en la diástole
y cerca de la pared del vaso. El DTC registra un espectro de veloci-
dades del flujo, cuyo aspecto recuerda a la forma del trazado de la
onda arterial. Estos conceptos se ilustran en la .
Intraoperatoriamente las mediciones del DTC se realizan
más y con mayor facilidad mediante la monitorización continua de
la arteria cerebral media con el fin de detectar cambios significativos
en la velocidad del flujo o bien detectar la presencia de partículas
de émbolos. Como estudio diagnóstico, además de la arteria cerebral
media, pueden explorarse a través de la ventana ósea temporal las
arterias cerebral anterior, comunicante anterior, cerebral posterior y
comunicante posterior. Las arterias basilar, oftálmica y carótida
interna también pueden ser exploradas a través del agujero magno
(sonda de DTC en la parte posterior del cuello en flexión) (arteria
basilar), del párpado cerrado (con una energía sónica reducida)
(arteria oftálmica) y cerca del ángulo de la mandíbula (arteria caró-
tida interna). Una limitación importante del DTC es el hecho de que
la mayor parte de la exploración se realiza a través del hueso tem-
poral, que puede ser lo suficientemente grueso como para imposi-
bilitar una exploración adecuada en el 10-20% de los paciente .
Se han de hacer dos aseveraciones, intuitivas y plausibles pero
no probadas, para que la velocidad del flujo sanguíneo medida
mediante DTC pueda tener una relación directa con el FSC. La
primera es que la velocidad del flujo sanguíneo está directamente
relacionada con el flujo sanguíneo sólo si el diámetro de la arteria
donde se mide la velocidad del flujo y la medición del ángulo de la
sonda Doppler permanecen constantes.Desde el punto de vista prác-
tico, la dificultad de esta afirmación reside en encontrar una forma
de fijar la sonda de DTC de modo que se prevengan desplazamientos
o movimientos durante la monitorización. La segunda aseveración
requiere que el FSC en las arterias basales cerebrales esté relacionado
directamente con el FSC cortical. Puesto que la monitorización DTC
se realiza principalmente utilizando la arteria cerebral media, esta
asunción puede ser incorrecta si el flujo sanguíneo colateral a través
de colaterales leptomeníngeas desde los territorios de las arterias
cerebrales anterior y posterior es adecuado. Aunque estas dos asun-
ciones limitan la utilidad del DTC a una monitorización única del
FSC, los cambios en la velocidad del flujo que se observan en las
aplicaciones típicas (que se comentan más adelante) son lo suficien-
temente grandes como para aportar información clínicamente útil.
Aún más importante es el hecho de que el DTC es la única
técnica de monitorización neurológica continua que proporciona
un aviso precoz de la hiperperfusión y del número de émbolos que
recibe el cerebro durante varias fases de una intervención. Dada su
ecogenicidad elevada, los émbolos se muestran en el espectro del
DTC como señales transitorias de intensidad elevada (HITS, por
sus siglas en inglés) (v. ) y se identifican fácilmente como
pitidos o chasquidos breves dentro de la actividad de base de los
sonidos Doppler.