Miller Anestesia

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expansión a las 24 horas tras el tratamiento fue del 28, el 16, el 14
y el 11% en los grupos placebo, 40, 80 y 160 mg/kg, respectivamente
(p <0,05 entre los grupos de tratamiento y el placebo). El porcen-
taje de casos mortales fue del 29, el 18, el 18 y el 19%, respectiva-
mente (p=0,05 entre los grupos de tratamiento y el placebo). La
puntuación del deterioro a los 90 días también fue mejor en los
grupos de tratamiento activo que en el del placebo. En un estudio
de seguimiento (placebo, 40 y 80mg/kg) no se pudo demostrar el
efecto favorable del frVIIa comparado con el placeb
Seguridad
De las más de 170.000 dosis estándar de frVIIa administradas tras
su aprobación (casi todas a pacientes con hemofilia e inhibidores),
sólo se han notificado unos pocos casos trombóticos (<1:11.300
También se han notificado complicaciones trombóticas en el tra-
tamiento con frVIIa en pacientes sin inhibidores del factor VIII o
IX. En un ensayo clínico sobre frVIIa (90 mg/kg) antes y después
de cirugía menor o de procedimientos dentales en pacientes con
deficiencia del factor XII se produjo un accidente cerebrovascular
agudo con fallecimiento de la person El último de los 10 pa-
cientes incluidos en un ensayo abierto con incremento de dosis
para evitar la recidiva tras una hemorragia subaracnoidea, desarro-
lló una trombosis de la arteria cerebral media después de recibir
frVIIa En una población de pacientes traumatizados de alto
riesgo, 3 de 40 (7,5%) pacientes considerados con alto riesgo de
trombosis desarrollaron complicaciones trombóticas después de
recibir frVII
Si bien los efectos adversos graves y los episodios de trom-
bosis se han distribuido homogéneamente entre los grupos de
tratamiento o placebo en varios estudios clínicos aleatorizados
de gran tamaño de pacientes sometidos a prostatectomía
radica traumatismos hemorragia gastrointestinal alt o
hepatectomía parcia no fue así en los episodios de trombosis
de estudios clínicos sobre pacientes con ictus hemorrágic El
número total de episodios fue de 2 (2%), 7 (6%), 4 (5%) y 10
(10%) en los grupos placebo, 40, 80 y 160 mg/kg, respectivamente.
La mayoría de ellos fueron de tipo arterial, como ictus trombó-
tico e infarto de miocardio. Se desconoce si estos acontecimien-
tos adversos se deben al frVIIa o se deben a la propia población
de riesgo, algo que habrá que determinar en un estudio clínico
de seguimiento.
En un resumen de episodios trombóticos notificados a la
FDA entre marzo de 1999 y diciembre de 2004 se incluyeron 151 episodios en indicaciones no aprobadas
con trombosis venosa
profunda (42), accidentes cerebrovasculares (39), infarto de mio-
cardio agudo (34), tromboembolia de pulmón (32), trombosis
arterial (26) y coagulación de dispositivos (10). En el 38% de los
casos se habían utilizado simultáneamente otros agentes hemostá-
sicos. En 36 (72%) de las 50 muertes notificadas se mencionó el
frVIIa como causa probable. Los autores concluyeron que es nece-
sario efectuar estudios clínicos aleatorizados para demostrar la
seguridad y eficacia del frVIIa en indicaciones no aprobadas. En
otra publicación posterior se analizaron los datos de seguridad de
13 estudios clínicos en pacientes tratados con frVIIa por cirrosis,
traumatismo o inversión del tratamiento anticoagulant Los
autores describieron episodios de trombosis en el 5,3% de los casos
tratados con placebo comparado con el 6,0% entre los que recibie-
ron frVIIa (p=0,57).
En estudios pareados de pacientes sometidos a cirugía car-
díac y en una revisión sistemátic no se encontraron dife-
rencias en cuadros adversos graves en pacientes tratados con
frVIIa. Nosotros hemos notificado el fallecimiento de un paciente
por una trombosis tras la administración de complejo concentrado
de protrombina activada, que también había recibido dos dosis de
frVIIa más de 6 horas antes, mientras era mantenido con oxigena-
ción mediante membrana extracorpóre Debido a esta experien-
cia,recomendamosquelospacientesnodebieranrecibirtratamiento
combinado con complejo concentrado de protrombina activada y
frVIIa.
Según estos datos publicados, los concentrados de factor
activado deben usarse con precaución en los pacientes con hiper-
coagulabilidad conocida (p. ej., antecedentes de complicaciones
trombóticas, trastornos trombóticos establecidos, como el factor V
Leiden, síndrome antifosfolípido) o que tengan una hemorragia
excesiva en el marco de una coagulación intravascular diseminada
u otros estados de activación generalizada del sistema hemostático
(p. ej., tras cirugía cardíaca, pacientes con oxigenación de mem-
brana extracorpórea o con dispositivos de asistencia ventricular)
basados en la posibilidad de desarrollar trombosis intravasculares
localizadas o sistémicas.
En resumen, la posología, momento y seguridad del frVIIa
aún deben ser definidos en esta población de pacientes variados y
es necesario desarrollar estudios prospectivos formales. Se han
desarrollado algunas recomendaciones basadas en el consenso del
uso del frVIIa en indicaciones no aprobada La decisión de usar
y cuándo el frVIIa en pacientes con hemorragia no controlada
sigue dependiendo de cada médico en colaboración con los comités
de farmacoterapia o transfusiones de su hospita
Medicina sin transfusiones
Algunos pacientes se oponen a recibir sangre o hemoderivados
como parte de su tratamiento médico. Muchos de ellos son testi-
gos de Jehová y rechazan la transfusión de sangre de otra persona
basándose en la interpretación estricta de textos del Antiguo y
Nuevo Testamento que se refieren a la santidad de la sangr Este
grupo religioso tiene actualmente más de 6 millones de seguidores
activos y 14 millones de asociados en todo el mundo y sus publi-
caciones se traducen a más de 200 lenguas distintas. En la década
de 1980, se comenzaron los programas de medicina sin sangre a
petición de pacientes testigos de Jehová que querían hospitales
donde pudieran recibir los mejores cuidados médicos respetando
su deseo de evitar transfusiones de sangre alogénica
Recientemente, una proporción considerable de la población
estadounidense, independientemente de su educación religiosa, ha
manifestado su preocupación sobre la seguridad de las transfusio-
nes sanguíneas. Una encuesta telefónica encontró que sólo el 61%
de los encuestados creía que el suministro de sangre en Estados
Unidos era seguro y el 33% dijo que rechazarían las transfusiones
de sangre en caso de ser hospitalizado En la década anterior, la
preocupación social sobre los problemas con el suministro de
sangre y la escasez de disponibilidad de donantes voluntarios han
conducido también al desarrollo de centros de medicina sin
sangre.
La medicina y la cirugía sin sangre se definen como un trabajo
de equipo «que reduce la pérdida de sangre y utiliza las mejores
alternativas disponibles al tratamiento de transfusión alogénica, a la
vez que se centra en proporcionar la mejor asistencia médica posible
a todos los pacientes Los objetivos de un programa de medicina
sin sangre deberían incluir «el liderazgo de la medicina sin sangre
dentro de la institución y la defensa de los pacientes que no acepten
la transfusión Todos los médicos deberían darse cuenta de que
una filosofía de tratamiento sanguíneo que incorpore evitar trans-
fusiones de sangre innecesarias a todos los pacientes es apropiada,
incluso en el caso de que no exista un centro de medicina sin sangre
dentro de sus institucione Los principios quirúrgicos y anestésicos
generales del tratamiento sin sangre se detallan en la .
1556 Control de la anestesia III