Miller Anestesia

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temperatura ambiente no debe exceder de 8 horas. Si trascurre más
tiempo entre la extracción y la transfusión, la sangre debería almace-
narse en un refrigerador controlado. En la se enumeran los
criterios sugeridos para la selección de pacientes.
Análisis de la rentabilidad de la HNA
frente a la DAP
Al no haber unas pruebas satisfactorias sobre la eficacia de la DAP
o de la HNA para eliminar las transfusiones de sangre alogénicas, las
técnicas de extracción de sangre autóloga no pueden considerarse
alternativas rentables al uso de sangre alogénica. La mayoría de los
ensayos que evalúan la eficacia de la HNA comparan esta técnica de
conservación de sangre con la DAP, porque la donación de sangre
autóloga se considera una «norma asistencial» para muchos proce-
dimientos quirúrgicos programados en Estados Unidos y muchos
pacientes piden su utilización. Los problemas medicolegales también
pueden impedir la inclusión de una alternativa terapéutica consis-
tente en la transfusión únicamente de sangre alogénica, ya que las
leyes de seguridad sanguínea en varios estados obligan a que el
médico describa al paciente las opciones de sangre autóloga antes de
los procedimientos quirúrgicos programado . Todos estos estudios
encontraron que la HNA era equivalente a la DAP para eliminar la
necesidad de transfusiones de sangre alogénica y sugieren que ambas
técnicas son paralelas para evitar transfusiones de sangre alogénica
durante la cirugía programad . Los resultados a largo plazo, inclui-
dos los tiempos de anestesia y cirugía, los valores hemodinámicos
intraoperatorios y la duración de la estancia hospitalaria, fueron
también equivalentes para ambas alternativas.
Ya que la HNA y la DAP parecen tener la misma eficacia, no es
posible hacer una evaluación de rentabilidad comparando estas moda-
lidadesdetransfusiónautóloga.Sinembargo,cuandodosintervenciones
tienen resultados equivalentes, pero costes diferentes, los economistas
sanitarios suelen realizar un análisis de minimización de costes para
determinar la alternativa más barat A pesar del hecho de que sólo
unos pocos estudios incluyen evaluaciones económicas que comparen
el coste de las técnicas de sangre autóloga, todos ellos demuestran que
la HNA es mucho menos costosa que la DA Así pues, la HNA
puede considerarse como una técnica minimizadora de costes para
obtener sangre autóloga antes de la cirugía programada.
Recuperación intraoperatoria
de sangre
El término recogida o recuperación intraoperatoria de sangre describe
la técnica de recoger y reinfundir la sangre perdida por el paciente
durante la cirugía. Las propiedades de transporte de oxígeno de los
eritrocitos recuperados son equivalentes a las de los eritrocitos alo-
génicos almacenados. La supervivencia de los eritrocitos recupera-
dos parece ser, al menos, comparable a la de los alogénicos
transfundido . La extracción intraoperatoria está contraindicada
cuando se aplican ciertos materiales procoagulantes (p. ej., colágeno
tópico) al campo quirúrgico, ya que se puede producir la activación
sistémica de la coagulación. A menudo se utilizan filtros de microa-
gregados (40mm), pues la sangre recuperada puede contener dese-
chos tisulares, pequeños coágulos sanguíneos o fragmentos óseos.
Los dispositivos para lavado de células pueden proporcionar
el equivalente a 12 unidades de sangre de banco por hora a un
paciente con hemorragia masiv Se han publicado datos relativos
a sucesos adversos por la reinfusión de sangre recuperad La
embolia aérea es un serio problema potencial. Se han notificado al
departamento de salud pública del Estado de Nueva York tres falle-
cimientos por esta causa en un período de 5 años, con un riesgo
global de mortalidad del 1 por 30.00 La sangre recuperada puede
hemolizarse durante la aspiración si esta última se realiza de la
superficie en lugar de los depósitos profundos de la sangre recupe-
rada. Por esta razón las directrices de los fabricantes recomiendan
un ajuste máximo de vacío no superior a 150 mmHg, aunque un
estudio encontró que ajustes de vacío tan altos como 300 mmHg
pueden ser usados cuando sea necesario, sin causar una hemólisis
excesiv Los pacientes suelen presentar un nivel de hemoglobina
libre en plasma mayor que tras la transfusión alogénica. No se ha
establecido la relevancia clínica de la hemoglobina libre en las con-
centraciones vistas habitualmente, aunque su exceso puede indicar
un lavado inadecuado. A veces se observan cultivos bacterianos
1552 Control de la anestesia III
Tabla 47-5Ensayos clínicos seleccionados de hemodilución normovolémica aguda (HNA)
Pérdida sanguínea estimada (ml) Hematocrito postoperatorio (%)
Unidades o litros transfundidos
con eritrocitos alogénicos
Tipo de cirugía Control HNA Valor de p Control HNA Valor de p Control HNA Valor de p Referencia
Vascular 2.250 2.458 NS NP 33,0 NP 6,0 2,6 < 0,01 60
Resección hepática 1.479 1.284 NS 37,9 33,8 <0,01 3,8 0,4 < 0,001 61
Artroplastia de cadera 1.800 2.000 NS 38,4 32,4 NS (2,1) (0,9) NP 62
Artrodesis vertebral 5.490 1.700 <0,005 NP 28,7 NP 8,6 <1 < 0,001 63
Colectomía NP NP NP 37,0 35,0 NP 2,4 0 NP 64
Próstata 1.246 1.106 NS 35,5 31,8 <0,001 0,16 0 NS 65
Próstata 1.717 1.710 NS 29,5 27,9 <0,5 0,30 0,13 NS 66
NP, no publicado; NS, no significativo.
Modificada de Brecher ME, Rosenfeld M: Mathematical and computer modeling of acute normovolemic hemodilution. Transfusion 34:176-179, 1994.
Tabla 47-6Criterios de selección de pacientes para la hemodilución
normovolémica aguda
1. Probabilidad de transfusión mayor del 10% (es decir, se requiere sangre
para cruzar según la previsión máxima de sangre para uso quirúrgico)
2. Nivel preoperatorio de hemoglobina de al menos 12 g/dl
3. Ausencia de enfermedad coronaria, pulmonar, renal o hepática
clínicamente significativas
4. Ausencia de hipertensión grave
5. Ausencia de infección y de riesgo de bacteriemia alogénica