Miller Anestesia

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Autotransfusión, factor VIIa recombinante y medicina sin transfusiones 1549 47
Sección III
Control de la anestesia
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quirúrgico no sugiere que deba haber sangre cruzada disponible
no se recomienda la extracción preoperatoria de sangre.
En subgrupos seleccionados de pacientes puede reducirse
de forma significativa la exposición a sangre alogénica mediante
la extracción preoperatoria de sangre autóloga. Esta técnica debe
tenerse en cuenta en pacientes con procedimientos programados
en los que haya probabilidad de recibir una transfusión, como
cirugía traumatológica mayor, cirugía vascular, intervenciones
cardíacas o torácicas y prostatectomía radica Los procedimien-
tos quirúrgicos más habituales en los que se dona sangre autóloga
con antelación son las sustituciones articulares totale . La sangre
autóloga no debería ser extraída para procedimientos que requie-
ran transfusión de forma infrecuente ( <10% de los casos), como
colecistectomía, herniorrafia, histerectomía vaginal y parto sin
complicacione .
En circunstancias especiales, la extracción preoperatoria de
sangre autóloga se puede realizar en pacientes que normalmente
no se habrían tenido en cuenta para la donación autóloga. La
disponibilidad de soporte médico es fundamental para valorar la
idoneidaddel paciente. Con la adecuadamodificacióndel volumen,
cooperación parental y atención en la preparación y en la obten-
ción de su confianza, los pacientes pediátricos pueden participar
en los programas de extracción preoperatoria Los pacientes con
cardiopatía significativa son considerados de alto riesgo para la
donación de sangre autóloga. A pesar de los informes sobre la
seguridad en un número limitado de pacientes sometidos a dona-
ción de sangre autólog los riesgos asociados con la mism son
mayores en estos pacientes que los actuales riesgos estimados de
la transfusión alogénic . La resume las contraindica-
ciones médicas para la participación de un paciente en un pro-
grama de autotransfusió La extracción de sangre autóloga en
mujeres durante el embarazo normal no está justificad , ya que
muy raramente se necesita sangre. La DAP puede considerarse en
mujeres con aloanticuerpos a antígenos múltiples o de elevada
incidencia o bien con placenta previa u otras condiciones de alto
riesgo de hemorragia anteparto o intrapart Las normas de la
AABB ya no permiten la transfusión alogénica de unidades autó-
logas no utilizadas («cruzadas») puesto que los donantes autólogos
no son, en sentido estricto, donantes voluntario
Hay intentos prometedores de clasificar a los pacientes en
grupos de alto y bajo riesgo de necesidad transfusional según los
niveles de hemoglobina basal y el tipo de procedimiento. En un
estudio canadiense que utilizaba un sistema de valoración por
puntos, el 80% de los pacientes sometidos a intervenciones
traumatológicas se identificó como de bajo riesgo (<10%) de
transfusión y en consecuencia no se recomendó la obtención de
sangre autóloga en ello Sin embargo, los algoritmos que tienen
en cuenta las pérdidas estimadas de sangre y el hematocrito preo-
peratorio presentan el problema de que las pérdidas sanguíneas
son difíciles de medi o predecir, ya que hay procedimientos
quirúrgicos específicos, que incluso realizados por el mismo ciru-
jano, pueden presentar un amplia gama de pérdidas sanguíneas.
Papel de la flebotomía intensiva y uso
de eritropoyetina
La eficacia de la DAP depende del grado en el que la eritropoyesis
del paciente incremente la producción de hematíe . La respuesta
de la eritropoyetina endógena y la eritropoyesis compensadora se
encuentran por debajo de lo deseable en las condiciones «estándar»
de donación semanal de una unidad de sangre. Como se muestra
en la la DAP semanal se acompaña de una expansión del
volumen de eritrocitos del 11% (sin suplemento oral de hierro) al
19% (con suplemento oral de hierro), lo cual no es suficiente para
evitar una anemia creciente en los pacientes sometidos a DAP. Si la
respuesta eritropoyética a la flebotomía para obtener sangre autó-
loga no es capaz de mantener el hematocrito del paciente durante
el intervalo entre donaciones, la donación de sangre autóloga puede
ser perjudicial en realida al causar anemia perioperatoria e
incrementar la posibilidad de transfusión sanguínea. Se ha publi-
cado un modelo matemátic que demuestra la relación entre las
pérdidas sanguíneas quirúrgicas previstas, el hematocrito que se
desea mantener y la necesidad de donación de sangre autóloga.
A diferencia de la donación de sangre autóloga en condiciones
«estándar», los estudios de flebotomía «intensiva» de sangre autóloga
(dos veces a la semana durante 3 semanas, comenzando 25 a 35 días
antes de la cirugía) han demostrado que los niveles de eritropoyetina
endógena sí aumentan, junto con la mayor eritropoyesis, lo que
representa una expansión del volumen de eritrocitos del 19 al 26%
(v. . El tratamiento con eritropoyetina exógena (farmaco-
lógica) para estimular aún más la eritropoyesis (hasta el 50% de
expansión del volumen de eritrocito durante la flebotomía
autóloga ha sido aprobado en Canadá y Japón, pero no en Estados
Unido El tratamiento perioperatorio con eritropoyetina está apro-
bado en todo el mundo para pacientes anémicos (Hto<39%) con
cirugías programadas que no sean cardíacas ni vasculares.
Umbral de transfusión
No hay acuerdo sobre el nivel adecuado de hemoglobina/hemato-
crito («umbral de transfusión») en el que se deba administrar
sangre autóloga (v. La transfusión de sangre autóloga no
está exenta de riesgos para el receptor, que se resumen en la
la 47-4
Se puede argumentar que los umbrales de transfusión de
sangre autóloga y alogénica deberían ser similares, ya que los
riesgos de mortalidad relacionados con la sangre alogénica son
ahora menores que los debidos a errores administrativos, que se
asocian a la sangre autóloga y a la alogénic
Extracción preoperatoria de hemoderivados
Algunos autores creen que la extracción preoperatoria o intraopera-
toria de plasma rico en plaquetas durante la cirugía con circulación
extracorpórea puede mejorar la hemostasia y reducir la exposición a
sangre alogénica, pero otros no lo han encontrado beneficios La
extracción preoperatoria de plaquetas autólogas, especialmente en
cirugía cardíaca, suele ser poco viable, ya que los pacientes pueden
estar tomando medicamentos antiagregantes plaquetarios, la cirugía
suele programarse de urgencia y se recoge una cantidad relativamente
pequeña de plaquetas.
Tabla 47-2Contraindicaciones para la participación en los programas
de donación de sangre autóloga
1. Signos de infección y riesgo de bacteriemia
2. Cirugía programada para corregir estenosis aórtica
3. Angina inestable
4. Trastorno convulsivo activo
5. Infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en los 6 meses
previos a la donación
6. Pacientes con enfermedad cardíaca o pulmonar significativas aún no
declarados aptos para cirugía por el médico que los trata
7. Afectación grave del tronco de la arteria coronaria izquierda
8. Cardiopatía cianótica
9. Hipertensión no controlada