Miller Anestesia

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prácticas por parte de los médicos pueden haber tenido un papel
no reconocido en estos estudios de conservación de sangre.
En el ámbito postoperatorio de la cirugía traumatológica,
varias publicaciones han descrito de manera similar la extracción y
reinfusión con éxito de sangre de drenaje lavad y sin lava pro-
cedente de la herida en pacientes sometidos a artroplastia. Se ha
descrito que el volumen reinfundido de sangre procedente del
drenaje alcanza los 3.000ml, con medias de más de 1.100ml en
pacientes sometidos a prótesis de rodilla sin cementa Dado que
el contenido eritrocitario del líquido recogido es bajo (hematocrito
del 20%), el volumen de eritrocitos reinfundido suele ser pequeñ
Un estudio aleatorizado prospectivo sobre la recuperación y reinfu-
sión postoperatorias en pacientes sometidos a prótesis total de rodilla
o cadera no encontró diferencias en los niveles perioperatorios de
hemoglobina ni en las transfusiones de sangre alogénica entre los
pacientes que tuvieron drenajes en la articulación y los que n .
La seguridad de reinfundir sin lavar el material drenado de
heridas traumatológicas ha sido objeto de controversia. Se han
citado objeciones teóricas relativas a la infusión de materiales
potencialmente perjudiciales en la sangre recuperada, incluidos
hemoglobina libre, estroma de eritrocitos, grasa medular, irritantes
tóxicos, desechos tisulares o de metacrilato, productos de degrada-
ción de la fibrina, factores de coagulación activados y complemento.
Aunque dos estudios limitados han notificado complicacione ,
varios estudios mayores no han comunicado ningún efecto adverso
serio cuando el material drenado se pasó a través de un filtro de
sangre estándar de 40 m
La posibilidad de reducir la exposición a la sangre alogénica
entre los pacientes traumatológicos sometidos a recogida de sangre
postoperatoria, ya sea lavada o no, es mayor en las sustituciones
totales bilaterales no cementadas de rodilla, sustitución de prótesis
de cadera o de rodilla y artrodesis de un segmento vertebral extenso.
Al igual que en el caso de la recuperación intraoperatoria, la pérdida
sanguínea debe ser suficiente para justificar el coste adicional de la
tecnología de procesad Como en la selección de pacientes candi-
datos para la DAP y la HNA, la identificación prospectiva de aquellos
que pueden beneficiarse de la recuperación de sangre autóloga
intraoperatoria y postoperatoria es posible si se tienen en cuenta el
nivel de Hb del paciente, las pérdidas sanguíneas quirúrgicas estima-
das y el «umbral de transfusión» perioperatoria.
Adhesivo de fibrina
El adhesivo de fibrina y el gel de fibrina son derivados sanguíneos, más
que agentes farmacológicos, pero debe citarse su uso creciente como
mediadores en la hemostasia quirúrgica y en la conservación de la
sangre. El adhesivo de fibrina se obtiene de una fuente de fibrinógeno
y factor XIII (factor estabilizador de la fibrina), en la que se mezcla
una solución de fibrinógeno con otra de trombina y se aplica al campo
quirúrgic Estos agentes se pueden aplicar directamente en heridas
que presenten hemorragia microvascular difusa o pueden usarse para
sellar injertos vasculares. Se debe remarcar que estos preparados repre-
sentan una exposición adicional a sangre alogénica de donante. Como
alternativa, la fuente de fibrinógeno y factor XIII puede obtenerse a
partir de tan sólo 40ml de sangre autóloga del pacient
Hay que advertir a los pacientes de las posibles complicaciones
y los beneficios potenciales de su us Se ha descrito un caso de
reacción anafiláctica tras una dosis total de adhesivo de fibrina de sólo
8m yotrodetransmisióndevirusdelainmunodeficienciahuman
Se encuentra disponible un preparado de adhesivo de fibrina tratado
con un detergente disolvent Dos casos publicados de pacientes de
cirugía cardíaca con inhibidores adquiridos de trombina o de factor
V después de haber sido expuestos a trombina bovin son motivo de
preocupaciónpor las posibles toxicidades asociadas al usode selladores
de fibrina, ya sean autólogos o alogénicos. Deben estudiarse los pro-
blemas relativos al consentimiento informado para la administración
de estos hemoderivados y los criterios para su uso.
Factor VIIa recombinante
El factor VIIa recombinante (frVIIa) ha sido aprobado para el trata-
miento de la hemorragia en pacientes hemofílicos con inhibidores.
Las dosis farmacológicas de frVIIa estimulan la producción de trom-
bina en las plaquetas ya activadas y, por consiguiente, pueden ser
beneficiosas para proporcionar hemostasia en pacientes con otras
enfermedades (en indicaciones no aprobadas) caracterizadas por
hemorragia profusa y alteración de la producción de trombin
como en la trombocitopenia y en los defectos funcionales de las
plaqueta . También se ha usado con éxito en varias situaciones
hemorrágicas no tan bien caracterizadas, así como en pacientes con
insuficiencia hepátic Por tanto, sería necesario revisar periódi-
camente las políticas de aprobación del tratamiento con frVIIa en
indicaciones no aprobadas, teniendo en cuenta los nuevos datos que
vayan apareciend . Debido a las recientes tendencias en el uso de
frVIIa para indicaciones no aprobadas por parte médicos de varias
disciplinas, han surgido preocupaciones significativas sobre su segu-
ridad, eficacia y costes. Además no se han estandarizado las dosis de
frVIIa en estas amplias posibilidades de aplicaciones clínicas.
Cirugía complicada y traumatismos
importantes como causa de hemorragia
profunda
Se ha demostrado el efecto hemostásico después de la administración
del frVIIa en un pequeño número de pacientes que habían sufrido
un traumatismo con hemorragi Se describió el cese de la hemo-
rragia difusa y la corrección de los resultados anómalos de las pruebas
de coagulación en siete pacientes que habían sufrido un traumatismo
tratados con frVIIa tras el fracaso de las medidas convencionales para
corregir la hemostasi Tres de los siete pacientes fallecieron por
otras razones distintas a la hemorragia o a la tromboembolia.
Se han publicado algunos casos aislados sobre los resultados
satisfactorios del frVIIa en pacientes con hemorragia periquirúrgica
importante. La experiencia con el frVIIa en politraumatizados con
hemorragia intensa y en la hemorragia profusa, basada principalmente
en informes de casos, ha indicado el efecto hemostásico del frVIIa en
dosis que variaron entre los 20 y los 120mg/kg. El uso preventivo del
frVIIa en el peoperatorio (40-90mg/kg) se estudió en nueve pacientes
con coagulopatía y sometidos a una neurocirugía urgent Los pará-
metros de la coagulación se normalizaron tras administrar el frVIIa
tan sólo 20 minutos después de la infusión, sin que se apreciaran com-
plicaciones por el procedimiento o la cirugía, ni complicaciones trom-
boembólicas. Posteriormente, enun estudioprospectivo y aleatorizado
sobre la administración del frVIIa (20mg/kg o 40 mg/kg) frente a
placebo en el perioperatorio de 36 pacientes sometidos a prostatecto-
mía retropúbica se determinó que las cohortes que recibieron frVIIa
tuvieron una mediana de pérdida de sangre intraoperatoria menor
que los que recibieron placebo (1.235ml, 1.089ml y 2.688ml, respec-
tivamente si bien el estudio no tenía la potencia suficiente para
demostrar la reducción de las transfusiones sanguíneas.
En un estudio se comparó una serie de 51 pacientes que
recibieron frVIIa en un solo centro por la pérdida de sangre incon-
trolable después de cirugía cardíaca con 51 controles comparable
La hemorragia cuantificada 1 hora después del tratamiento se redujo
en la cohorte tratada, comparada con la cohorte de control. No se
1554 Control de la anestesia III