Miller Anestesia

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1648 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
El dolor del hombro es refractario a la analgesia epidural
torácica y requiere fármacos antiinflamatorios con o sin opioi-
des. Este dolor suele ser transitorio y a menudo se resuelve por
completo hacia el segundo día del postoperatorio. Se han des-
crito varios casos del uso de bloqueos nerviosos para tratar el
hombro doloroso postoracotomía. La infiltración del nervio
frénico y el bloqueo del plexo braquial interescalénic han
tenido un cierto éxito, pero conllevan un riesgo de causar una
disfunción diafragmática.
Neuralgia postoracotomía y dolor crónico en la incisión
La transición de los síndromes de dolor agudo, asociados con la
cirugía torácica, a otros de tipo crónico, como la neuralgia posto-
racotomía, puede evitarse en parte con pautas analgésicas que blo-
quean de forma profiláctica los nervios y desensibilizan las
terminaciones nerviosas periféricas y las células del asta posterior
que se han lesionado por la cirugía ( .
Tratamiento de los pacientes tolerantes a los opioides
Los pacientes tolerantes a los opioides que requieren cirugía torá-
cica plantean unas dificultades significativas. Los pacientes pueden
estar usando opioides prescritos por un médico para el dolor rela-
cionado con su proceso patológico o por otros síndromes doloro-
sos crónicos. Los consumidores activos de opioides o los que están
en un programa de rehabilitación, que reciben metadona diaria,
también se incluyen en este grupo. Siempre que sea posible, los
pacientes deberían tomar su analgesia o la metadona habitual antes
de la intervención; de lo contrario se deben administrar opioides
de sustitución. Las dosis de opioides necesarias para producir una
analgesia postoperatoria adecuada son mayores.
El método óptimo consiste en utilizar un régimen analgésico
multimodal. Se debe hacer una elección sobre el método para
administrar la mayor dosis de opioides, bien por vía sistémica o a
través de una solución epidural. Esta mayor dosis se puede admi-
nistrar en la solución epidural o se pueden utilizar concentraciones
estándar de opioides en la solución epidural con un opioide sisté-
mico adicional. De Leon-Casasol ha descrito que las dosis epi-
durales mayores de opioides pueden reducir la aparición de
abstinencia a opioides en la mayoría de los pacientes. Lo más fre-
cuente es que el paciente reciba una concentración estándar o
ligeramente aumentada de opioides en la infusión epidural y un
opioide sistémico adicional para minimizar la aparición de dicha
abstinencia. Un método cómodo de administrar el fármaco en los
pacientes que no puedan tomar de inmediato medicación oral
consiste en usar parches transdérmicos de fentanilo. Los opioides
sistémicos pueden administrarse en infusión intravenosa continua
o por vía oral.
Las técnicas analgésicas controladas por el paciente suelen
ser difíciles de regular en estos pacientes, y lo mejor es utilizar
pautas posológicas fijas que se modifican a demanda. En última
instancia, tras el ajuste de la dosis, el paciente puede recibir
tanto una mayor dosis de opioide epidural y una cantidad mayor
de opioide sistémico que antes de la intervención sin unos
efectos secundarios significativos. Los pacientes en quienes la
analgesia epidural con bupivacaína-morfina es inadecuada
pueden responder si se les cambia a bupivacaína-sufentanil
Los pacientes que están en programas de rehabilitación por
drogadicción con metadona pueden ser reacios a modificar su
dosis de metadona en el período perioperatorio, después de
haberse esforzado por lograr una dosis estable en el pasado.
Suelen poder tomar su dosis completa de metadona durante
todo el período perioperatorio.
Los tratamientos complementarios que pueden considerarse
en estos pacientes son la adición de epinefrina (5 mg/ml) a la solu-
ción de infusión epidural y de infusiones intravenosas continuas de
ketamina en dosis baj Todos los pacientes con tolerancia a los
opioides requieren un ajuste frecuente de las dosis de analgésicos.
A pesar de ello, las mínimas escalas de dolor alcanzables suelen ser
de 4–5/10 con los movimientos. Los pacientes tolerantes a los opioi-
des tienen una necesidad más prolongada de analgésicos en el
postoperatorio que los pacientes que no han tomado opioides.
Figura 49-57Radiografía de tórax postoperatoria de un paciente que refería
dolor en el hombro izquierdo tras una lobectomía izquierda por VATS.
Este dolor se debía a la irritación de la pleura parietal apical por un drenaje
de tórax que se insertó demasiado lejos en el hemitórax. El dolor se resolvió
cuando el drenaje torácico se retiró en parte.
Figura 49-58Comparación de los efectos de tres pautas analgésicas
distintas sobre el porcentaje de pacientes que refieren dolor en la incisión a
los 2 y 6 meses tras una toracotomía. Pre-AET, pacientes tratados con una
infusión epidural torácica de anestésico local y opioide antes, durante y
después de la cirugía; Post-AET, grupo de pacientes en quienes la AET sólo se
usó en el postoperatorio; ACP-i.v., grupo de pacientes que recibieron
analgesia con opioides intravenosos controlada por el paciente. El uso de
AET, iniciada antes de la incisión quirúrgica, se asoció a menos dolor a corto
y largo plazo que la ACP-i.v. (*=P < 0,05). (Basada en datos de Sentürk M,
Ozcan PE, Talu GK y cols.: The effects of three different analgesia techniques
on long-term postthoracotomy pain. Anesth Analg 94:11, 2002.)