Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1645 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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VATS. Es esencial evitar la inyección en los vasos intercostales, que
están adyacentes al nervio en el surco intercostal. También es esen-
cial situar el bloqueo cerca de la línea axilar posterior para estar
seguros de bloquear el ramo cutáneo lateral del nervio intercostal.
La dosis total de bupivacaína para una única sesión de bloqueos
no debería superar 1mg/kg (p. ej., para un paciente de 75 kg: 3ml
de bupivacaína al 0,5% con epinefrina al 1:200.000 en cada uno de
los cinco niveles).
Analgesia intrapleural
Los anestésicos locales a nivel intrapleural producen un bloqueo
intercostal amúltiples niveles. La analgesia depende en granmedida
de la posición del paciente, del volumen de infusión, los drenajes
torácicos y del tipo de cirugía. A pesar de casos ocasionales de éxito,
la mayoría de los clínicos no han observado que la fiabilidad de las
técnicas intrapleurales sea adecuada para justificar su uso de forma
rutinari
Otras técnicas
La aplicación de una sonda a −60 °C en los nervios intercostales
expuestos de forma intraoperatoria produce un bloqueo intercostal
que puede persistir hasta 6 meses. Esto puede tener una eficacia
moderada para disminuir el dolor postoperatorio, pero se asocia a
una incidencia de neuralgia crónica que ha llevado a muchos
centros a abandonar la técnica. La estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea (TENS) puede ser útil en los cuadros de dolor leve o
moderado, pero es ineficaz cuando el dolor es grav
Analgesia epidural
El uso rutinario de la analgesia neuroaxial para los pacientes some-
tidos a una toracotomía es un concepto relativamente nuevo. La
inyección raquídea de opioides puede tener una duración de
la analgesia cercana a las 24 horas tras la toracotomía. Debido a la
preocupación sobre una posible infección con los catéteres suba-
racnoideos y a la necesidad de repetir las inyecciones espinales, la
investigación y el tratamiento se han centrado en las técnicas epi-
durales. Un metaanálisis de las complicaciones respiratorias tras
varios tipos de cirugía ha demostrado que las técnicas epidurales
reducen la incidencia de complicaciones respiratoria La analge-
sia epidural lumbar se ha sustituido de forma gradual por la anal-
gesia epidural torácica para la cirugía torácica en la década de 1990.
En un estudio realizado en hospitales docentes de Estados Uni-
dos en la mayoría de las toracotomías se efectuó una analgesia
epidural torácica entre T3 y T8, con infusión de bupivacaína más
fentanilo o hidromorfona. La evolución de la analgesia de infusión
epidural torácica sistemática se ha diferido hasta que se han pro-
ducido avances en la tecnología y los conocimientos. La tecnología
requerida ha sido el desarrollo de bombas de infusión portátiles,
seguras y fiables, que no retrasen la deambulación postoperatoria.
Los conocimientos necesarios corresponden a varias áreas: en
primer lugar, la relevancia de la sinergia entre los anestésicos locales
y los opioides para la analgesia torácica segmentaria no se apreció
inicialmente. Las combinaciones de anestésicos locales y opioides
proporcionan una analgesia epidural mejor con dosis menores que
cualquiera de los fármacos por separad En segundo lugar, el
temor de los riesgos para los pacientes de depresión respiratoria y
de inestabilidad hemodinámica se debe en gran parte al uso de
técnicas de inyección en bolo. La utilización de infusiones intrave-
nosas epidurales tiene un excelente historial de seguridad para el
paciente cuando se usa en plantas quirúrgicas postoperatorias ruti-
naria El riesgo de traumatismo accidental directo de la médula
espinal por las agujas y catéteres redujo la velocidad a la que se
adoptó esta técnica por parte de muchos anestesiólogos. Un estudio
sobre más de 4.000 aplicaciones de analgésicos epidurales torácicos
en un hospital docente alemá documentó la ausencia de secue-
las neurológicas permanentes y una incidencia del 1% de punción
dural accidental, que era menor que el riesgo esperado de pun­
ción dural por la técnica de analgesia epidural lumbar. En tercer
lugar, muchos anestesiólogos creen que la colocación de un catéter
epidural torácico es una técnica difícil. El uso de un abordaje
paramedial al espacio epidural en los niveles torácicos medios
ha mejorado la tasa de éxito para muchos clínicos.
Las investigaciones han esclarecido la farmacología que
subyace a la sinergia entre los anestésicos locales y los opioides para
producir una analgesia epidural segmentaria. En un estudio alea-
torizado con doble enmascaramiento, Hansdottir y cols compa-
raron las infusiones epidurales de sufentanilo lumbar, sufentanilo
torácico y sufentanilo torácico más bupivacaína para la analgesia
postoracotomía. Las dosis de las infusiones se ajustaron para lograr
una equianalgesia en reposo. El sufentanilo torácico más la bupi-
vacaína proporcionaron una analgesia significativamente mejor
con los movimientos y menos sedación que las otras infusiones.
Aunque la posología del sufentanilo y sus concentraciones séricas
eran significativamente menores en el grupo combinado de sufen-
tanilo más bupivacaína que en los otros dos grupos, la concentra-
ción en el LCR lumbar de sufentanilo a las 24-48 horas era más
elevada en el grupo combinado que en el de sufentanilo torácico
. Esto sugiere que el anestésico local facilita la entrada
del opioide desde el espacio epidural al LCR.
En los pacientes con enfisema grave, las dosis de analgesia
epidural torácica no provocan ninguna reducción significativa de
la mecánica pulmonar ni aumentan la resistencia de la vía respira-
tori En un estudio con voluntarios, un bloqueo epidural a nivel
torácico aumentó la CR incremento que se debe en gran parte
a una elevación del nivel en reposo del diafragma sin una reducción
Figura 49-52En la actualidad, la mayoría de los anestesiólogos prefieren el
abordaje paramedial (A) al espacio epidural a nivel mediotorácico. La aguja se
inserta 1cm lateral a la punta superior de la apófisis espinosa y después se
avanza perpendicular a todos los planos para contactar con la lámina del
cuerpo vertebral justo por debajo. La aguja se lleva hasta la lámina en un
ángulo anterior (45 grados) y medial (20 grados) hasta que se palpa el borde
anterior de la lámina. Después, la aguja se avanza sobre el borde de la lámina,
buscando una pérdida de resistencia al entrar en el espacio epidural después
de atravesar el ligamento amarillo. Algunos médicos prefieren el abordaje
laminar (B). La aguja se inserta hasta el borde anterior de la apófisis espinosa
y se avanza recta, sin angularla respecto a la línea media. (Con autorización
de Ramamurthy S: Thoracic epidural nerve block. En Waldman SD, Winnie AP
[eds.]: Interventional Pain Management. Filadelfia, WB Saunders, 1996.)