Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1641 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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TC de la tráquea y el tórax. Los niños con una compresión traque-
obronquial mayor del 50% en una TC no pueden someterse con
seguridad a anestesia genera . Las curvas de flujo-volumen, en
concreto la exacerbación de un patrón obstructivo intratorácico
variable (meseta espiratoria) en decúbito supino, son poco fiable
para predecir qué pacientes presentarán complicaciones de la vía
respiratoria intraoperatoria . La ecocardiografía transtorácica está
indicada en los pacientes con síntomas de compresión vascular.
La anestesia general exacerbará la compresión extrínseca de
la vía respiratoria intratorácica de tres modos. En primer lugar,
durante la anestesia general se produce una reducción del volumen
pulmonar y los diámetros traqueobronquiales disminuyen de
acuerdo al volumen pulmonar. En segundo lugar, el músculo liso
bronquial se relaja durante la anestesia general, permitiendo una
mayor compresibilidad de las vías respiratorias de gran calibre. Por
último, la parálisis elimina el movimiento caudal del diafragma
observado durante la ventilación espontánea. Esto anula el gra-
diente normal de presión transpleural que dilata las vías respirato-
rias durante la inspiración y minimiza los efectos de la compresión
extrínseca de la vía respiratoria intratorácica.
El tratamiento de estos pacientes se orienta por sus síntomas
y la TC ). Los pacientes con vías respiratorias
«inciertas» deberían someterse a procedimientos diagnósticos bajo
anestesia local o regional siempre que sea posible. Los pacientes
con vías respiratorias «inciertas» que requieran anestesia general
necesitan una inducción secuencial de la anestesia con una moni-
torización continua del intercambio gaseoso y la hemodinámica.
Esta inducción anestésica basada en el criterio de «no quemar los
Tabla 49-26Escala graduada de los síntomas en los pacientes con masas
mediastínicas anteriores o superiores
Asintomático.
Leve: puede situarse en decúbito supino con algo de tos o sensación de presión.
Moderado: puede situarse en decúbito supino durante períodos breves,
pero no de forma indefinida.
Grave: no puede tolerar el decúbito supino.
Tabla 49-27Estratificación de los pacientes con masas mediastínicas
respecto a su seguridad para la anestesia general
A Seguro (I) Adulto asintomático, diámetro
traqueobronquial mínimo en la TC >50%
de lo normal
B Inseguro (I) Adulto o niño con síntomas graves
(II) Niño con diámetro traqueobronquial en la TC
< 50% de lo normal, con independencia de
los síntomas
C Incierto (I) Niño con síntomas leves/moderados con
diámetro traqueobronquial en la TC > 50% de
lo normal
(II) Adulto con síntomas leves/moderados con
diámetro traqueobronquial en la TC < 50% de
lo normal
(III) Adulto o niño incapaz de responder a la
anamnesis
TC, tomografía computarizada.
Figura 49-50 A, Radiografía de tórax de un paciente adulto con un timoma que tenía síntomas de presíncope en decúbito supino. B, TC con contraste que muestra
el timoma y una compresión parcial de la arteria pulmonar principal (AP principal) con una oclusión casi completa de la arteria pulmonar izquierda (AP izquierda)