Miller Anestesia

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1638 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Durante el destete de la circulación extracorpórea
El destete de la CEC es uno de los momentos en los que es más
probable que se produzca una hemorragia inducida por un catéter
de arteria pulmonar. El manejo de dicho catéter durante la CEC
retirándolo de una posible profundidad de enclavamiento y obser-
vando la onda de la presión de la arteria pulmonar para evitar su
enclavamiento durante la CEC puede reducir el riesgo de esta com-
plicación. Cuando se produce una hemoptisis en esta situación, se
dispone de varias opciones terapéuticas . El anestesiólogo
debería resistir la tentación de revertir enseguida la anticoagulación
para interrumpir con rapidez la CEC, porque esto puede causar una
asfixia mortal por la hemorragia. La reanudación de la CEC completa
garantiza la oxigenación mientras se aspira el árbol traqueobronquial
y después se visualiza mediante fibrobroncoscopia. Puede que se
requiera utilizar una válvula de arteria pulmonar para disminuir el
flujo sanguíneo pulmonar lo bastante a fin de definir la localización
de la hemorragia (por lo general, el lóbulo inferior derecho). La
cavidad pleural debería abrirse para evaluar la lesión del parénquima
pulmonar. El tratamiento óptimo, si es posible, consiste en unas
medidas conservadoras con aislamiento pulmonar, evitando la resec-
ción pulmonar. En los pacientes con hemorragia persistente que no
son candidatos para la resección pulmonar, una alternativa puede ser
la oclusión temporal de una arteria pulmonar lobar con un lazo
vascular durante y después del destete de la CEC.
Hemorragia postraqueotomía
La hemorragia que aparece en el postoperatorio inmediato después
de una traqueotomía suele proceder de vasos locales en la incisión,
como las venas yugular anterior o tiroidea inferior. Una hemorragia
masiva después de 1-6 semanas de postoperatorio suele deberse a
una fístula de la tráquea con el tronco braquiocefálic . El protocolo
terapéutico para esta complicación se resume en la
Tromboendarterectomía pulmonar
La tromboendarterectomía pulmonar es un procedimiento poten-
cialmente curativo para la hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica (HPTEC). La HPTEC es un trastorno progresivo que res-
ponde mal al tratamiento conservador, y la tromboendarterecto-
mía pulmonar es el tratamiento más adecuado, con una mortalidad
perioperatoria de alrededor del 4%, que es menor que la del tras-
plante pulmonar. La mayoría de los pacientes con HPTEC se evalúa
médicamente en una fase tardía de la enfermedad, porque muchos
no han tenido un episodio evidente de trombosis venosa profunda
o de embolia pulmonar, y la progresión de la enfermedad es insi-
diosa. Los pacientes presentan disnea grave de esfuerzo y signos de
insuficiencia cardíaca derecha. Los candidatos quirúrgicos tienen
una obstrucción vascular pulmonar significativa (resistencia vas-
cular pulmonar >300dinas•s•cm−5), con áreas proximales de
tromboembolia potencialmente accesibles.
Antes de la cirugía, se suele colocar de forma profiláctica un
filtro de vena cava interior. La cirugía se realiza a través de una
esternotomía medial con CEC y con o sin períodos de parada
circulatoria en hipotermia profunda (PCHP). El control anestésico
es básicamente el mismo que en los pacientes con hipertensión
pulmonar primaria con vistas al trasplante pulmonar, a excepción
de que no es necesario el aislamiento pulmonar, de modo que el
control de la vía respiratoria se logra con un tubo endotraqueal
estándar. La monitorización consiste en el uso de catéteres femoral
y de arteria pulmonar, ETE, electroencefalografía procesada y
medición de la temperatura rectal o vesica
Figura 49-47Algoritmo del tratamiento de
la hemoptisis masiva durante el destete de la
circulación extracorpórea (CEC). AP, arteria
pulmonar; FB, fibrobroncoscopio; TET, tubo
endotraqueal.
Tabla 49-25Tratamiento de una hemorragia por fístula entre la tráquea y el
tronco braquiocefálico
1. Inflar a presión el balón de la cánula de traqueotomía para taponar la
hemorragia.
Si esto fracasa:
2. Cambiar la cánula de traqueotomía por un tubo endotraqueal. Colocar
el balón mediante control con el fibrobroncoscopio justo por encima de
la carina.
3. Usar compresión digital del tronco braquiocefálico contra la zona
posterior del esternón con un dedo que se pasa a través del estoma de
la traqueotomía.
Si esto fracasa:
4. Retirar lentamente el tubo endotraqueal e inflar a presión el balón para
taponar la hemorragia.
5. A continuación, realizar el tratamiento definitivo: esternotomía
y ligadura del tronco braquiocefálico.