Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1633 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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a tensión con ventilación con presión positiva y 3) la posibilidad
de una ventilación inadecuada debido a una fuga de aire por la
fístula. De forma preoperatoria, es útil estimar la pérdida de
volumen corriente a través de la fístula broncopleural, lo que puede
realizarse de dos formas. En primer lugar, debería determinarse si
hay un flujo intermitente o continuo de burbujas de aire a través
del tubo de tórax. Si las burbujas de aire fluyen de forma intermi-
tente, la fístula será pequeña. Por el contrario, cuando un paciente
tiene una fístula broncopleural grande o una rotura bronquial, el
aire burbujeará de forma continua a través de la cámara del sello
bajo agua del sistema de drenaje del tubo de tórax. En segundo
lugar, el tamaño de la fístula broncopleural puede cuantificarse por
la diferencia entre el volumen corriente inhalado y el espirado. En
un paciente no intubado, esto puede determinarse mediante una
mascarilla bien ajustada y un espirómetro de respuesta rápida. En
los pacientes intubados, se determina conectando directamente el
espirómetro al tubo endotraqueal. Cuanto más grande sea la fuga
de aire, mayor será la necesidad de aislar la fístula broncopleural
utilizando un dispositivo de aislamiento pulmonar (un TDL o un
bloqueador bronquial independiente).
Se han utilizado varios abordajes no quirúrgicos (es decir,
varios sistemas de ventilación mecánica/drenaje con tubo de tórax)
para tratar a los pacientes con fístula broncopleural. Estos abordajes
consisten en VMP y ventilación pulmonar diferencial, incluida la ven-
tilación a alta frecuencia, PEEP de la cavidad pleural igual a la PEEP
intratorácica, así como válvulas unidireccionales en el tubo de tórax.
Para los pacientes en quienes va a realizarse una reparación
quirúrgica, se debe considerar cuidadosamente antes de la cirugía
la capacidad de aplicar de forma adecuada una ventilación con
presión positiva durante la intervención. Se debería colocar un
drenaje torácico antes de la inducción para evitar la posibilidad de
un neumotórax a tensión con la ventilación con presión positiva.
Si la fístula es pequeña, crónica y no está infectada, se puede usar
un TLS con seguridad, pero si es significativa, la mejor opción para
aplicar la ventilación con presión positiva es un TDL. El TDL puede
proporcionar ventilación con presión positiva al pulmón sano sin
pérdida de ventilación-minuto a través de la fístula y evitar el
peligro de la contaminación del pulmón no infectado con el mate-
rial infectado cuando el paciente se gira al decúbito lateral.
El método más seguro de lograr el aislamiento pulmonar es
la intubación con fibroscopio en el paciente despierto mediante un
TD Sin embargo, esto requiere la colaboración del paciente y
una anestesia tópica excelente, y no suele ser posible. Otra opción
es mantener la ventilación espontánea durante la inducción y la
intubación hasta asegurar el aislamiento pulmonar. Esto evita la
posibilidad de una ventilación con presión positiva inadecuada
debido a una fuga de aire, pero no se tolera bien en los pacientes
mayores que tienen unas enfermedades concurrentes significativas.
Si el paciente tiene una fístula posneumonectomía, el TDL o el TLS
debe guiarse bajo visión directa con fibrobroncoscopia y el extremo
de la luz endobronquial debería colocarse en el pulmón existente
(p. ej., para una fístula derecha, un tubo izquierdo). Después de
abrir el tórax, si se encuentra una fístula excesiva cuando se usa un
TLS, la ventilación puede mejorarse taponando el pulmón y con el
control manual de la fuga de aire.
Una opción para evitar la manipulación instrumental de
la vía respiratoria en pacientes con fístula broncopleural tras la
neumonectomía es el uso de anestesia epidural torácica con seda-
ción intravenosa durante la cirugía mínimamente invasiv Un
método alternativo de ventilar a los pacientes con múltiples fís-
tulas broncopleurales es el uso de ventilación de alta frecuencia
oscilatoria con hipercapnia permisiva. Esto evita el barotrauma-
tismo al pulmón no operado, disminuye la fuga de aire por la
fístula broncopleural y optimiza el resultado quirúrgic
La ventaja de la ventilación de alta frecuencia oscilatoria sobre
la ventilación mecánica convencional es que utiliza una presión
máxima en la vía respiratoria más baja y puede disminuir la fuga
de aire a través de la fístula. La extubación precoz en el quirófano
debería intentarse en todos los pacientes que van a someterse a
la reparación de una fístula para evitar barotraumatismos del
muñón quirúrgico por la ventilación con presión positiva en el
período postoperatorio.
Ampollas, bullas, quistes y neumatoceles
Ampollas
Una ampolla es una colección subpleural de aire bajo la pleura
visceral provocada por la rotura de un alveolo. El aire diseca a
través del parénquima pulmonar y se extiende hasta formar una
burbuja en la superficie del pulmón. Las ampollas se producen
sobre todo en los vértices pulmonares y pueden romperse al espacio
interpleural, lo que produce un neumotórax. Un único episodio de
neumotórax espontáneo se suele tratar de forma conservadora
mediante un drenaje con un tubo de tórax hasta que la fuga de aire
se haya detenido. La resección de las ampollas suele estar indicada
para los casos recidivantes de neumotórax, los de tipo bilateral o
para el uso prolongado de un tubo de drenaje de tórax. La resección
de las ampollas después de un único neumotórax puede estar indi-
cada si la profesión del paciente le expone a fluctuaciones rápidas
significativas de la presión atmosférica (p. ej., tripulación de cabina
o buceadores con escafandra). La resección suele combinarse con
un procedimiento para obliterar el espacio pleural mediante pleu-
rectomía parcial o abrasión pleural. La resección de las ampollas
se lleva a cabo en la mayoría de las ocasiones con VATS. Aunque
los procedimientos de VATS en sí mismos suelen asociarse a una
necesidad limitada de analgesia postoperatoria, la pleurectomía o
la abrasión es muy dolorosa.
Bullas
Las bullas son espacios pulmonares intraparenquimatosos rellenos
de aire y con una pared delgada provocados por la pérdida de tejido
estructural alveolar ). Se suelen asociar con un cuadro
de enfisema, pero su causa exacta no se conoce con claridad.
Aunque existe una cierta confusión con la terminología al respecto,
en las lesiones seudobullosas del pulmón asociadas a malformacio-
nes congénitas o secundarias a traumatismos o infección es más
correcto utilizar el término de neumatocele o quiste. No hay unas
indicaciones quirúrgicas aceptadas de forma universal para la
resección de bullas pulmonares. En los pacientes con disnea sinto-
mática y una bulla (o bullas) gigante que ocupe más del 30% de un
hemitórax y en los que la radiografía y la TC sugieran que un tejido
pulmonar razonablemente funcional puede devolverse a una posi-
ción favorable desde el punto de vista anatómico, debería plan-
tearse la realización de una bullectomía. Los factores que respaldan
el efecto de las bullas como causa de la disnea de un paciente son
un patrón restrictivo en la espirometría (disminución proporcional
del VEMS y de la CVF) y una discrepancia en los estudios de
volumen pulmonar en los que la CRF medida mediante pletismo-
grafía supera a la medición de la CRF medida por dilución con
helio en más de 2 litros.
En el rango habitual de volumen corriente, las bullas son más
distensibles que el pulmón normal, y se rellenan de forma preferente
durante la ventilación espontánea. Sin embargo, más allá del rango
normal de volumen corriente, las bullas se vuelven mucho menos
distensibles y la presión intrabullosa aumenta de forma aguda
cuando la presión de la vía respiratoria aumenta. La medición de
las presiones intrabullosa in vivo en pacientes utilizando agujas
finas tanto antes como durante la anestesia no ha demostrado signos
de un mecanismo valvula . Todas las bullas estudiadas se comu-