Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1635 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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el momento de la extracción puede ayudar a la extracción del quiste.
A continuación, las numerosas aberturas bronquiales que quedan
en la cavidad residual deben identificarse y cerrarse. Puede que
deban hacerse múltiples pruebas para ver si hay una fuga con suero
salino en la abertura residual para localizar todas las aberturas
bronquiales. Una estrategia quirúrgica alternativa consiste en inyec-
tar suero salino hipertónico en el quiste para esterilizarlo, seguido
de la aspiración del contenido y la resección del quiste evacuado.
Neumatoceles
Los neumatoceles son espacios rellenos de aire y de pared delgada
provocados por infecciones o traumatismos pulmonares. Suelen
aparecer en la primera semana de una neumonía y desaparecen de
forma espontánea en 6 semanas. Al igual que con cualquier quiste
pulmonar, las posibles complicaciones de los neumatoceles consis-
ten en una infección secundaria y su expansión debido al atrapa-
miento de aire, con la posible rotura o desplazamiento y la
compresión del pulmón sano. Pueden producirse complicaciones
hemodinámicas debido por un neumotórax a tensión o por un
neumatocele a tensión. Este último es infrecuente y se atribuye al
resultado de un mecanismo valvular unidireccional, a menudo en
el contexto de ventilación mecánica con presión positiv En
ocasiones, se requiere una descompresión quirúrgica, que se ha
realizado mediante aspiración con aguja percutánea, drenaje con
catéter o drenaje con tubo de tórax bajo TC o control fluoroscópico.
Es excepcional que se precise un drenaje o escisión mediante tora-
coscopia o por vía quirúrgica abierta.
Trasplante de pulmón
Las enfermedades pulmonares terminales son una de las causas más
frecuentes de mortalidad. El trasplante pulmonar es el tratamiento
definitivo de estos pacientes (v. . Las indicaciones y contra-
indicaciones relativas del trasplante pulmonar se resumen en la
En todo el mundo se realizan alrededor de 1.500 tras-
plantes de pulmón anuales; el número está limitado por la cantidad
de órganos donantes. Los receptores pertenecen a una de las siguien-
tes cuatro categorías principales (por frecuencia o indicación):
1. EPOC.
2. Fibrosis quística (FQ) ) y otras formas congénitas
de bronquiectasias.
3. Fibrosis pulmonar: idiopática, asociada con trastornos del
tejido conjuntivo, etc.
4. Hipertensión pulmonar primaria.
También hay otras indicaciones menos frecuentes, como el
cáncer pulmonar broncoalveolar, la linfangioleiomiomatosis y
otra Dependiendo de la fisiopatología del paciente, hay varias
opciones quirúrgicas: trasplante monopulmonar, trasplante pul-
monar bilateral secuencial, trasplante bipulmonar en bloque,
trasplante corazón-pulmón y trasplante lobar de donante vivo em­
parentado. El valor de referencia de supervivencia global a 5 años
es del 50%, pero depende de la edad del receptor y del diagnós-
tico. La supervivencia suele ser mejor con trasplantes bipulmo-
nares que monopulmonares, a excepción de los pacientes ancianos
con fibrosis pulmonar, donde no hay diferencias en cuanto a los
resultados de ambos procedimientos.
El control de la vía respiratoria durante la anestesia se realiza
con más frecuencia mediante un TDL, cuya ventaja en el trasplante
es que permite el acceso directo continuo a ambos pulmones para
aspirar, administrar oxígeno y explorar la anastomosis bronquial.
Varios avances han permitido el uso de TDL en el trasplante. El
uso del lavado bronquial segmentario en la inducción mediante un
TLS, antes de la colocación del TDL facilita la aspiración a través
del TDL en los pacientes con abundantes secreciones. Un mejor
diseño de los TDL, con unos segmentos endobronquiales más
cortos, y una mayor familiaridad de los anestesiólogos con la ana-
tomía lobar fibroscópica han ayudado a la colocación de los TDL.
En la mayoría de los centros, la monitorización consiste en
el uso de un catéter de presión arterial invasiva y de arteria pulmo-
nar, así como de ecocardiografía transesofágica. El mantenimiento
de la anestesia se basa sobre todo en la infusión intravenosa, debido
a la frecuente necesidad de acceder a la vía respiratoria (p. ej.,
aspiración, broncoscopia), que causa problemas para mantener un
nivel estable de vapor anestésico inspiratorio. A pesar de los avances
de las técnicas de conservación pulmonar, limitar el período de
isquemia del pulmón donante a 4 horas es una medida óptima.
La frecuencia del uso de la CEC durante el trasplante pul-
monar varía en gran medida: algunos centros siempre utilizan CEC
y otros no la emplean nunca. La CEC disminuye de forma temporal
Tabla 49-23Indicaciones y contraindicaciones del trasplante pulmonar
Indicaciones
Enfermedad pulmonar, parenquimatosa y/o vascular terminal sin
tratamiento posible.
Ausencia de otras enfermedades médicas graves.
Limitación considerable de las actividades de la vida diaria.
Esperanza de vida prevista < 50% con 2-3 años de predicción de
supervivencia.
Nivel funcional de clase III o IV de la NYHA.
Posibilidad de realizar rehabilitación.
Perfil psicosocial satisfactorio y sistema de apoyo emocional.
Estado nutricional aceptable.
Mortalidad específica de la enfermedad superior a la mortalidad específica
por el trasplante en 1-2 años.
Contraindicaciones relativas
Edad >65 años.
Afección clínica crítica o inestable (p. ej., shock, ventilación mecánica o ECMO).
Limitación grave del estado funcional con una mala posibilidad de
rehabilitación.
Colonización con bacterias, hongos o micobacterias muy resistentes.
Obesidad grave, definida por un índice de masa corporal > 30kg/m2.
Osteoporosis grave o sintomática.
Otras afecciones médicas causantes de lesión orgánica (p. ej., diabetes
mellitus, hipertensión sistémica, vasculopatía periférica, pacientes con
arteriopatía coronaria tras cirugía de revascularización coronaria o PTCA).
Contraindicaciones absolutas
Disfunción avanzada y no tratable de otro sistema principal (p. ej., corazón,
hígado o riñón).
Neoplasia maligna activa en los 2 años previos.
Infección extrapulmonar crónica incurable.
Hepatitis crónica activa por el virus de la hepatitis B o C, o por VIH.
Deformidad de la pared torácica o vertebral significativa.
Ausencia documentada de cumplimiento terapéutico o incapacidad de
seguir el tratamiento médico, el seguimiento en consulta o ambos.
Afección psiquiátrica o psicológica intratable asociada con incapacidad
para colaborar o cumplir el tratamiento médico.
Ausencia de un sistema de ayuda social constante o fiable.
Adicción a sustancias (p. ej., alcohol, tabaco u opiáceos) activa o en los
6 meses previos.
ECMO, oxigenación con membrana extracorpórea; NYHA, New York Heart Associa-
tion; PTCA, angioplastia coronaria transluminal percutánea; VIH, virus de la inmuno-
deficiencia humana.
Basada en Orens JB, Estenne M, Arcasoy S y cols.: International guidelines for the
selection of lung transplant candidates: 2006 update—a consensus report from the
Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Trans-
plantation. J Heart Lung Transplant 25:145, 2006.