Miller Anestesia

1636 / 2894

1636 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
el intercambio gaseoso postoperatorio, aumenta la hemorragia
intraoperatoria e incrementa la duración de la ventilación mecá-
nica postoperatoria. No se ha observado una disminución neta de
la mortalidad a corto ni largo plazo atribuible a la CED. La oxige-
nación con membrana extracorpórea (ECMO) se utiliza en algunos
centros durante la intervención en lugar de la CE y también se
emplea cada vez más para el soporte respiratorio postoperatorio.
Las complicaciones anestésicas intraoperatorias dependen,
en gran parte, de la enfermedad pulmonar subyacente. Los pacien-
tes con enfisema son propensos a la hipotensión durante la induc-
ción por la ventilación con presión positiva (v. antes). Los pacientes
con fibrosis quística presentan problemas como la incapacidad de
manejar las secreciones bronquiales espesas y la dificultad de ven-
tilar de forma adecuada a estos pacientes. En estos casos, debido a
que hay un aumento de las resistencias al flujo inspiratorio y espi-
ratorio, puede ser beneficioso utilizar una ventilación lenta en la
fase inspiratoria con una presión elevada en la vía respiratori
Debido a la intensa disminución de la distensibilidad pulmonar,
este método de ventilación provoca un escaso compromiso hemo-
dinámico en este subgrupo de pacientes, si se evita el atrapamiento
aéreo. Otros problemas específicos de la enfermedad del receptor
son el colapso hemodinámico en la inducción debido a una insu-
ficiencia del corazón derecho en los pacientes con hipertensión
pulmonar primaria, la mala tolerancia de la VMP en los pacientes
confibrosis pulmonar y el riesgo de neumotórax en los pacientes con
linfangiomiomatosis.
Anestesia posterior para los receptores de trasplante
pulmonar
Muchos receptores de trasplante pulmonar requieren anestesia por
problemas quirúrgicos relacionados o no relacionado La fre-
cuencia con la que se someten a una intervención quirúrgica puede
deberse a complicaciones de la inmunosupresión (p. ej., infección,
tumor, insuficiencia renal) o del trasplante (p. ej., estenosis bronquial,
bronquiolitis obliterante). La mayoría de los receptores de trasplante
pueden recibir un tratamiento acorde a la práctica anestésica con-
vencional, con unos cuidados respiratorios perioperatorios óptimos,
profilaxis antibiótica y mantenimiento de la inmunosupresión. Los
resultados de las últimas gasometrías, radiografías de tórax y TC son
fundamentales para tratar a estos pacientes. La mayoría de los
adultos tendrán anastomosis bronquiales, por lo que no habrá pro-
blemas con la intubación endotraqueal. Si se utiliza la intubación
endobronquial o un TDL, se debería realizar primero una broncos-
copia para evaluar la anastomosis endobronquial y la intubación
debería llevarse a cabo bajo control fibroscópico.
Los receptores de trasplante monopulmonar con enfisema
en el pulmón nativo plantean un problema especial. Tienen un
desequilibrio considerable de distensibilidad pulmonar, de modo
que el pulmón nativo es muy distensible, mientras que en el pulmón
donante la distensibilidad es normal o reducida (si hay un rechazo).
Sin embargo, la mayor proporción de sangre del flujo sanguíneo
pulmonar suele ir al aloinjerto. Con los métodos estándar de ven-
tilación con presión positiva, pueden desarrollar una hiperinsufla-
ción dinámica del pulmón enfisematoso, con inestabilidad hemo­
dinámica y problemas con el intercambio gaseoso. Estos pacientes
pueden requerir que se utilice un TDL y técnicas de ventilación
pulmonar independientes para reducir la presión en la vía respira-
toria y la ventilación-minuto en el pulmón nativo si se precisa
aplicar ventilación con presión positiva.
Reducción del volumen pulmonar
Aunque la resección de bullas es un procedimiento quirúrgico torá-
cico bien establecido, el uso de múltiples resecciones en cuña para
reducir el volumen pulmonar y mejorar los síntomas en los casos
de enfisema grave (reducción del volumen pulmonar) es un proce-
dimiento en fase de evolución. Esta operación se propuso por
primera vez en la década de 1950 y el interés por ella ha experimen-
tado un nuevo auge en la década de 199 como medida transitoria
hasta el trasplante pulmonar o como alternativa a él. Las indicacio-
nes exactas y la población de pacientes adecuados aún están por
aclarar. Los avances médicos que han permitido el resurgir de esta
intervención son multidisciplinarios, y entre ellos se encuentran la
cirugía (grapado del pulmón reforzado con pericardio bovino),
la anestesia (analgesia epidural torácica, técnicas de aislamiento pul-
monar) y la radiología (TC, gammagrafía pulmonar). Dependiendo
del paciente y del centro, este procedimiento puede ser uni o bila-
teral y realizarse por toracotomía, esternotomía o VATS. La cirugía
es más eficaz en pacientes con enfermedad pulmonar heterogénea,
en quienes pueden resecarse las áreas más afectadas (a menudo, las
apicales) que en los pacientes con tipos homogéneos de enfisema
(p. ej., déficit de a1 -antitripsina). Los pacientes con una enfermedad
muy grave (VEMS o DLco <20% del valor predicho) tienen una
escasa supervivencia tras la intervenció .
La mejoría en el postoperatorio inmediato de los síntomas y
la función respiratoria suele ser considerable; muchos pacientes son
capaces de interrumpir o disminuir la oxigenoterapia domiciliaria.
Estos cambios se deben a una descompresión de las vías respirato-
rias y a una reducción de la resistencia al flujo aéreo, así como del
trabajo respiratori , lo que produce una disminución espectacu-
lar de la auto-PEEP (PEEP intrínseca) con un aumento correspon-
diente de la distensibilidad dinámica. A pesar de los cambios
alentadores de la función pulmonar en el postoperatorio precoz, la
mejora de la función respiratoria debida a esta cirugía es transito-
ri . Sin embargo, esto debe considerarse en el contexto de la corta
esperanza de vida de los pacientes que tienen este grado de enfisema
y de la posibilidad de mejorar su calidad de vida con la operación.
Figura 49-45Radiografía de tórax de un paciente con fibrosis quística como
indicación para un trasplante pulmonar bilateral. La imagen del tórax muestra
un patrón típico de bronquiectasias. Se observa un reservorio subcutáneo
para inyección intravenosa en la porción superior izquierda del tórax.