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Anestesia por subespecialidades en el adulto
IV
noma o una enfermedad inflamatoria crónica, o 3) la dehiscencia
del muñón de una línea de sutura bronquial después de una resec-
ción pulmonar. Los pacientes sometidos a neumonectomía tienen
una incidencia de fístula broncopleural, que oscila del 2 al 11
% 198 ,con una mortalidad del 5-70%.
El diagnóstico de fístula broncopleural suele realizarse de
forma clínica. Después de la neumonectomía, el diagnóstico se basa
en la aparición súbita de disnea, enfisema subcutáneo, desviación
contralateral de la tráquea y una disminución del nivel líquido en
las radiografías seriadas del tórax
( fig. 49-43 ). En los pacientes
sometidos a lobectomía, la persistencia de una fuga de aire, un
drenaje purulento y la expectoración de material purulento suelen
ser indicativos diagnósticos de una fístula broncopleural. Cuando
la fístula se produce después de retirar un tubo de tórax, el diag-
nostico de fístula broncopleural se establece por la presencia de
fiebre, esputo purulento y un nivel hidroaéreo de nueva aparición
en la cavidad pleural en la radiografía de tórax.
El diagnóstico se confirma mediante exploración broncos-
cópica. Además, se puede utilizar la broncografía y fistulografía de
la fístula para confirmar el diagnóstico. Otros métodos diagnósti-
cos consisten en la inyección de un indicador, como azul de meti-
leno, en el espacio pleural y recuperarlo con posterioridad en el
esputo. También se puede usar como indicadores la acumulación
de un radioisótopo en el espacio pleural tras la inhalación de xenón
o una mezcla de O
2
y NO
2
para detectar la presencia de una fístula
broncopleura
l 199 .Si la dehiscencia se produce de forma precoz en los pacientes
sometidos a neumonectomía, es posible resuturar el muñón. La
dehiscencia bronquial tardía o crónica tras la neumonectomía se
trata con drenaje o con el procedimiento de Clagett, que consiste
en un drenaje pleural abierto y el uso de un colgajo muscular para
reforzar el muñón bronquial. En los casos que no son de neumo-
nectomía, si el pulmón se expande para rellenar la cavidad torácica,
la fuga de aire suele poder controlarse simplemente con un drenaje
mediante un tubo de tórax. Sin embargo, si la fístula es grande y se
produce una fuga significativa a través de un espacio pleural per-
sistente grande, es improbable que la fístula se cierre, y será nece-
saria la resección quirúrgica.
Los pacientes con una fístula broncopleural plantean varias
dificultades intraoperatorias al anestesiólogo, consistentes en 1) la
necesidad de aislamiento pulmonar para proteger las regiones pul-
monares sanas, 2) la posibilidad de que se produzca un neumotórax
Figura 49-43
A,
Radiografía de tórax de un paciente inmediatamente después de operarse de una neumonectomía derecha.
B,
El mismo paciente el día 6 del
postoperatorio. Ésta es una radiografía normal posneumonectomía. El hemitórax derecho se rellena de forma gradual con líquido seroso.
C,
El mismo paciente
el día 7 del postoperatorio. El paciente presentó de forma súbita disnea intensa, desaturación y tos. La radiografía de tórax muestra una reducción del nivel
hidroaéreo del hemitórax derecho. Esto es diagnóstico de una fístula broncopleural causada por una dehiscencia del muñón bronquial.
Figura 49-42
Radiografías de tórax posteroanterior
(A)
y lateral
(B)
de un paciente con un carcinoma obstructivo del lóbulo inferior izquierdo. La gruesa pared
torácica diagnóstica del absceso y el nivel hidroaéreo pueden apreciarse en la parte inferior izquierda del tórax. Estos pacientes presentan un riesgo de
contaminación de las regiones pulmonares no contaminadas durante la cirugía por el pus del absceso. El método óptimo de aislamiento pulmonar es el uso de
un tubo de doble luz.