Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1627 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Control anestésico
de procedimientos quirúrgicos
específicos
Cirugía esofágica
La cirugía esofágica se realiza para enfermedades malignas y benig-
nas, y puede ser curativa o paliativa. Las consideraciones generales
que se aplican a casi todos los pacientes de cirugía esofágica son el
mayor riesgo de aspiración debido a la disfunción esofágica y la
posibilidad de desnutrición.
Esofagectomía
La esofagectomía es un tratamiento paliativo y potencialmente
curativo para el cáncer de esófago y en ocasiones puede ser
necesaria para algunas lesiones obstructivas benignas que no
responden al tratamiento conservador. Se trata de un procedi-
miento quirúrgico mayor que se asocia a una morbimortalidad
elevada (10-15%). Existe una correlación inversa entre la mor-
talidad perioperatoria y el volumen quirúrgico, y la tasa de cura-
ción del cáncer de esófago con la esofagectomía es del 10-50%.
Hay muchos tipos de procedimientos quirúrgicos para el cáncer
esofágico que combinan algunos o los tres abor-
dajes fundamentales: 1) transtorácico, 2) transhiatal y 3) cirugía
mínimamente invasiva (esofagectomía laparoscópica/toracos-
cópica o robótica Se ha descrito que la incidencia de com-
plicaciones respiratorias es del 18-26% tanto para el abordaje
transtorácico como para el hiata . Un estudio ha demostrado
que el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se pro-
ducía en el 14,5% de los pacientes y la lesión pulmonar aguda
en el 24 . Las complicaciones asociadas con la anastomosis
gastroesofágica consisten en fístula/dehiscencia (5-26%) y este-
nosis (12-40%).
Abordaje transtorácico
La esofagectomía transtorácica suele realizarse como un procedi-
miento en dos fases. La primera consiste en una laparotomía que
se realiza con el paciente en decúbito supino y en la creación de un
neoesófago tubular usando el estómago. La segunda fase es una
toracotomía derecha en decúbito lateral izquierdo y la reconstruc-
ción esofágica a través de la vía torácica. Algunos cirujanos pueden
realizar este procedimiento a través de una única incisión tora-
coabdominal izquierda ampliada.
El control anestésico de estos pacientes consiste en el uso de
monitores estándar y de una vía arterial invasiva, así como de un
catéter de presión venosa central debido a los grandes desplaza-
mientos de líquido. El acceso a la vena yugular interna derecha no
es problemático, pero siempre existe la posibilidad de tener que
realizar una anastomosis esofágica quirúrgica en la zona izquierda
del cuello que contraindique el acceso a la yugular interna izquierda.
Se suele colocar un catéter epidural torácico para aplicar la anal-
gesia postoperatoria. Debido al gran número de dermatomas que
deben cubrirse para ambas incisiones por la infusión epidural, es
mejor utilizar opioides hidrofílicos (p. ej., hidromorfona) combi-
nados con anestésicos locales mejor que los opioides lipofílicos. La
mayoría de los pacientes con carcinoma esofágico tienen reflujo
gástrico, por lo que se deberían tomar precauciones para proteger
la vía respiratoria frente a la aspiración (incluida una inducción de
secuencia rápida con presión cricoidea).
Durante la segunda fase (toracotomía derecha), es preciso
colocar un TDL izquierdo o un bloqueador bronquial derecho para
facilitar el colapso pulmonar. Debido a que la esofagectomía
Tabla 49-22Abordajes quirúrgicos para la esofagectomía y esofagogastrectomía
Cirugía Incisiones Consideraciones anestésicas
Laparotomía y toracotomía derecha de «Ivor
Lewis»
Dos incisiones: abdominal alta en la línea media y
después toracotomía derecha en los espacios
intercostales 5.° a 6.°
Requiere ventilación monopulmonar
Recolocación de decúbito supino a lateral derecho
durante la intervención
Transhiatal de «Orringer»
(lesiones del tercio inferior; puede usarse para las
del tercio medio en algunos centros)
Dos incisiones: abdominal alta en la línea media y
cervical izquierda
Inestabilidad hemodinámica por la compresión
cardíaca durante la disección intratorácica roma
Posibilidad de perforación oculta del árbol
traqueobronquial durante la disección roma
(dejar el tubo endotraqueal sin cortar por si es
necesario introducirlo en el bronquio)
No requiere acceso vascular en la zona izquierda
del cuello
Toracoabdominal izquierda
(sólo lesiones esofágicas inferiores)
Una incisión: toracotomía lateral izquierda
ampliada a la región abdominal superolateral
izquierda
Ventilación monopulmonar deseable
Torácica, abdominal y cervical combinada («tres
orificios»)
(lesiones del tercio superior y medio del esófago)
Tres incisiones: toracotomía derecha y luego
laparotomía y cervical izquierda
Requiere ventilación monopulmonar
Recolocación de decúbito lateral a supino durante
la intervención
No requiere acceso vascular en la zona izquierda
del cuello
Toracoscopia más laparotomía o laparoscopia Una o dos incisiones, más un acceso para el
puerto del vídeo
Toracoscopia para evitar una disección roma en
el tórax
Incisión cervical al final
Requiere ventilación monopulmonar
La cirugía puede ser prolongada