Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1631 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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que se han utilizado para la oxigenación durante las resecciones de
la vía respiratoria distal son la ventilación con presión positiva de
alta frecuencia, las mezclas de helio-oxígeno y la circulación CEC.
Después de haber completado la resección traqueal, la
mayoría de los pacientes se mantienen con el cuello flexionado para
reducir la tensión sobre la línea de sutura. Se debería colocar una
sutura de la barbilla al esternón durante varios días para mantener
la flexión cervical o se puede utilizar una férula cervica . Puede
insertarse un TLS pequeño o un tubo de traqueotomía (preferente-
mente sin balón) o se puede introducir un tubo en T con su extremo
superior situado a 0,5-1 cm por encima de las cuerdas vocales al
final de la cirugía cuando se tema la aparición de edema glótico, o
bien en los pacientes que requieren soporte ventilatorio. Si se realiza
una traqueotomía, debe ser distal a la anastomosis. La extubación
precoz es muy recomendable. Si un paciente debe reintubarse,
debería realizarse con un fibrobroncoscopio flexible avanzando un
TLS bajo visión directa sobre el broncoscopio y después colocán-
dolo en la tráquea del paciente. El paciente se mantiene con la
cabeza elevada para disminuir el edema. En estos casos, puede ser
útil emplear epinefrina racémica, corticoides, diuréticos y restric-
ción de líquidos para disminuir el edema de la vía respiratoria.
Una de las complicaciones en el postoperatorio es la tetra-
plejía, que se ha atribuido a la hiperflexión del cuello como una de
las posibles causas. En estos casos, es necesario cortar la sutura
de la barbilla. La extubación traqueal puede ser difícil. Una infusión
de propofol y remifentanilo, guiada con fibrobroncoscopia y con la
colaboración total del paciente, puede ayudar a la extubación
Bronquiectasias/absceso pulmonar/
empiema
Las bronquiectasias consisten en una dilatación localizada e irre-
versible de parte del árbol bronquial. Los bronquios afectados están
inflamados y se colapsan con facilidad, lo que produce una obstruc-
ción del flujo respiratorio y una alteración del aclaramiento de las
secreciones. Las bronquiectasias se asocian con un gran número de
trastornos, pero suelen deberse a infecciones bacterianas necrosan-
tes. Pueden requerir cirugía si causan hemoptisis o neumonía reci-
divante. Un absceso es una zona no anatómica de necrosis
licuefactiva del pulmón, a menudo distal a una obstrucción o
secundaria a una neumonía . Un empiema es una colec-
ción de pus entre las capas pleurales visceral y parietal, que suele
ser una complicación de una neumonía o de una intervención. La
aparición de un empiema como complicación de una resección
pulmonar se produce en el 2-16% de los casos y conlleva un 40%
de aumento de lamortalidad perioperatoria. Lamortalidad aumenta
aún más cuando el empiema se asocia a una fístula broncopleural.
Las intervenciones quirúrgicas para los pacientes con empiema
consisten en la descorticación (el método de elección cuando el
pulmón subyacente es incapaz de expandirse debido a una cubierta
inflamatoria gruesa) o la toracostomía abierta o ventana torácica
(el método ideal para el drenaje de la cavidad pleural a fin de con-
trolar los síntomas sépticos en pacientes con empiema posresección
pulmonar En los casos menos graves, puede bastar con la irri-
gación de antibióticos y el desbridamiento.
Todas estas indicaciones infecciosas para la cirugía torácica
son menos frecuentes en los países desarrollados desde la intro-
ducción de los antibióticos. Las consideraciones anestésicas durante
la cirugía para estas indicaciones infecciosas consisten en la nece-
sidad del aislamiento pulmonar para proteger las regiones pulmo-
nares no afectadas de la contaminación por el pus de las áreas
infectadas. Además, debido a la inflamación, la técnica quirúrgica
es más difícil y hay un mayor riesgo de hemorragia masiva.
Algunos de estos pacientes pueden presentar un cuadro de
sepsis en el momento de la intervención. En estos pacientes, no se
recomienda colocar un catéter epidural torácico. En tales casos se
requiere una técnica de aislamiento pulmonar, preferiblemente con
un TDL. El TDL facilita la aspiración de detritos y de las secreciones
abundantes existentes en el árbol traqueobronquial. Los pacientes
sometidos a una descorticaciónpueden tener una hemorragiamasiva.
Si el pulmón ha estado colapsado de forma crónica, la expansión
debería realizarse de forma gradual para evitar un edema pulmonar
en la reexpansión. Se recomienda realizar la extubación en el quiró-
fano si el paciente cumple los criterios estándar para la extubación.
Fístula broncopleural
Una fístula broncopleural puede deberse a 1) la rotura de un
absceso pulmonar, bronquio, bulla, quiste o tejido parenquimatoso
en el espacio pleural; 2) la erosión de un bronquio por un carci-
Figura 49-41Control de la vía respiratoria y procedimiento quirúrgico para la resección de una lesión traqueal baja. A, Intubación inicial por encima de la
lesión. B, Intubación endobronquial izquierda distal a la lesión después de haber abierto la tráquea. C, Colocación de suturas para la anastomosis posterior.
D,Se ha retirado el tubo endobronquial y se ha avanzado el tubo endotraqueal original en sentido distal respecto a la anastomosis anterior hasta una posición
endobronquial. (Modificada de Geffin B, Bland J, Grillo HC: Anesthetic management of tracheal resection and reconstruction. Anesth Analg 48:884, 1969.)