Miller Anestesia

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1626 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
de riesgo independientes para la lesión pulmonar aguda tras la
resección pulmonar. Se trata de 1) neumonectomía, 2) adminis-
tración excesiva de líquidos de forma intraoperatoria, 3) índice
elevado de presión ventilatoria intraoperatoria (combinación de
presión en la vía respiratoria y tiempo) y 4) consumo de alcohol
preoperatorio. La incidencia de lesión pulmonar aguda es mayor
para la neumonectomía derecha en comparación con la izquierda.
La presentación es bifásica. La forma primaria se inicia en las
primeras 72 horas. La forma secundaria (o tardía) aparece
después de 72 horas y suele relacionarse con otras complicacio-
nes, como aspiración, fístula broncopleural o complicaciones
quirúrgicas. En la actualidad, el único tratamiento adecuado es
de tipo sintomático, consistente en restricción de líquidos, admi-
nistración de diuréticos, presiones ventilatorias y volúmenes
corrientes bajos (si se usa ventilación mecánica) y medidas para
reducir la presión de la arteria pulmonar. Aunque la neumonec-
tomía se asocia con una hipertensión pulmonar postoperatoria
leve durante el ejercicio, la función sistólica ventricular derecha
suele afectarse muy poc
Neumonectomía extrapleural
La neumonectomía extrapleural es una opción terapéutica para
pacientes seleccionados con mesotelioma pleural maligno Se ha
logrado una mejora significativa de la supervivencia en pacientes
que tienen un mesotelioma pleural maligno avanzado con neumo-
nectomía extrapleural y dosis altas de radioterapia en el postope-
ratorio. La neumonectomía extrapleural consiste en una resección
amplia que puede incluir los nódulos linfáticos, el pericardio, dia-
fragma, pleura parietal y la pared torácica. El control anestésico de
estos pacientes se caracteriza por una pérdida significativa de
sangre debido a la afectación de los vasos de la pared torácica. En
estos pacientes, se recomienda utilizar un catéter de presión venosa
central para guiar la administración de líquidos intravasculares y
asegurar un acceso intravenoso de gran calibre. Durante la disec-
ción del tumor, el retorno venoso al corazón puede estar compro-
metido por múltiples factores, como la pérdida de sangre, la
compresión por el tumor en la vena cava superior, o por causas
quirúrgicas. Si se produce una hemorragia excesiva, se debe reponer
para mantener un hematocrito aceptable y mantener el perfil de
coagulación dentro del rango normal. Debido a la resección pul-
monar extensa y a la posibilidad de una resección pericárdica en
la cirugía derecha, puede producirse una herniación cardíaca o
inestabilidad hemodinámica en el postoperatorio, después de girar
al paciente del decúbito lateral al decúbito supino. Es habitual
ventilar a estos pacientes durante un corto período de tiempo en
el postoperatorio, debido a la gran duración de la cirugía y a los
grandes desplazamientos de líquido. Si se usa un TDL en la inter-
vención, se suele sustituir al final de la misma por un TLS
(v. «Aislamiento pulmonar» antes).
Neumonectomía en manguito
Los tumores que afectan a las porciones más proximales del bronquio
principal y la carina pueden requerir una neumonectomía en man-
guito. Esta intervención se realiza sobre todo en tumores derechos y
se suele poder llevar a cabo sin circulación extracorpórea (CEC) a
través de una toracotomía derecha. Se puede introducir un TLS en
el bronquio principal izquierdo durante el período de anastomosis
traqueobronquial. También se ha utilizado la HFPPV para este pro-
cedimiento, y se ha descrito el uso combinado de HFPPV y de un
TD Debido a que la carina es más accesible quirúrgicamente
desde el lado derecho, las neumonectomías en manguito izquierdas
suelen realizarse como intervenciones en dos tiempos: en primer
lugar la toracotomía y neumonectomía izquierda, tras lo que se
efectúa una toracotomía derecha para la escisión de la carina. La tasa
de complicaciones y la mortalidad son más elevadas y la superviven-
cia a 5 años (20%) es mucho menor que para otras resecciones pul-
monares. El edema pulmonar posneumonectomía es un problema
destacado después de la neumonectomía en manguito derecha.
Resecciones pulmonares limitadas: segmentectomía
y resección en cuña
Una resección pulmonar limitada consiste en la extirpación de
menos de un lóbulo completo. Los dos procedimientos que cumplen
esta definición son la segmentectomía y la resección en cuña. La
segmentectomía es una resección pulmonar anatómica de la arteria
y vena pulmonares, el bronquio y el parénquima de un segmento
concreto del pulmón. La segmentectomía suele realizarse como
tratamiento quirúrgico de los pacientes con cáncer pulmonar pri-
mario y una reserva cardiorrespiratoria limitada. Como contraste,
la resección en cuña es una extirpación no anatómica de una
porción de parénquima pulmonar con un margen de 1,5-2 cm y se
puede realizar mediante toracotomía abierta o con VATS. Las
resecciones en cuña se realizan con más frecuencia para el diag-
nostico de las lesiones pulmonares con una histología desconocida
o como tratamiento paliativo en pacientes con lesiones metastási-
cas en los pulmones de tumores primarios distantes. Los cánceres
de pulmón en los que se realiza una resección limitada suelen tener
menos de 3 cm y se localizan en la periferia pulmonar, sin que
exista metástasis en los nódulos linfáticos regionales.
Un grupo de pacientes en los que se plantea una resección
pulmonar limitada está constituido por los que desarrollan una
lesión primaria nueva tras una lobectomía o neumonectomía
previa. Cuando existe un compromiso de la función pulmonar, el
riesgo en el período intraoperatorio es mayor (hipoxemia durante
la VMP o intubación prolongada tras la cirugía). Cerfolio y cols
han descrito que en los pacientes con cáncer de pulmón que tienen
un compromiso de la función pulmonar puede realizarse de forma
segura una resección pulmonar limitada si se seleccionan de forma
apropiada. Las segmentectomías y las resecciones en cuña pueden
realizarse con cualquiera de las incisiones de toracotomía estándar
o mediante VATS. Los segmentos que se resecan con más frecuen-
cia son los de los lóbulos superiores o los segmentos superiores de
los lóbulos inferiores.
La técnica anestésica y la monitorización son básicamente
las mismas que en las resecciones pulmonares más extensas.
Para facilitar la exposición quirúrgica y lograr la VMP, es nece-
sario utilizar un TDL o un bloqueador bronquial. Si el paciente
se ha sometido antes a una lobectomía contralateral o a una
neumonectomía, el colapso lobar selectivo con un bloqueador
bronquial facilitará la exposición quirúrgica a la vez que se man-
tiene la oxigenación. En casos seleccionados, el uso combinado
de un TDL y un bloqueador bronquial permitirá el colapso/
ventilación lobar selectivo en el pulmón ipsilatera Es funda-
mental utilizar volúmenes corrientes bajos (es decir, 3-5ml/kg)
durante la ventilación lobar selectiva, sobre todo en pacientes
con neumonectomía previa para evitar la hiperinsuflación en los
lóbulos restantes.
La segmentectomía desempeña una función significativa en
el tratamiento de los pacientes con un segundo cáncer primario
de pulmón. Muchos de estos pacientes se han sometido previa-
mente a una cirugía torácica en la que se ha realizado una lobec-
tomía o neumonectomía previa; por tanto, la posibilidad de una
mayor hemorragia intraoperatoria siempre es un riesgo posible.
Además, debido a que muchos de estos pacientes tienen un com-
promiso de la función pulmonar, la extubación precoz puede que
no sea posible. Una complicación habitual tras la cirugía es la fuga
de aire. Para maximizar la expansión postoperatoria y minimizar
las complicaciones de espacio se colocan tubos de tórax. En el
período postoperatorio se utiliza aspiración y un drenaje torácico
sellado bajo agua.