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Anestesia por subespecialidades en el adulto
IV
Las complicaciones anestésicas son infrecuentes durante este
procedimiento, aunque se puede lesionar cualquier estructura que
tenga que manipular el cirujano. El anestesiólogo debe tener pre-
sente la posibilidad de una conversión a una toracotomía abierta
si se produce una hemorragia masiva o si no logra localizar el
nódulo pulmonar que debe analizarse. La mayoría de las interven-
ciones toracoscópicas requieren la colocación de un tubo de tórax
en el postoperatorio. Es esencial tener un tubo de tórax funcional
con un drenaje sellado bajo agua, de modo que la extubación se
pueda realizar con seguridad.
Lobectomía
La lobectomía es la operación estándar para el tratamiento del
cáncer de pulmón, porque la recidiva local del tumor es menor en
comparación con resecciones más limitadas. La lobectomía suele
realizarse a través de una toracotomía abierta o mediante VATS. En
ocasiones, si la estadificación clínica del cáncer de pulmón corres-
ponde a un estadio avanzado, una lobectomía programada se con-
vierteenunabilobectomía(pulmónderecho)ounaneumonectomía
durante la cirugía. Aunque la incisión clásica para las lobectomías
es la toracotomía posterolateral, también se utilizan incisiones
anterolaterales y laterales con conservación muscular.
La analgesia postoperatoria suele lograrse con analgesia
epidural torácica (AET) o analgesia paravertebral (v. «Analgesia
postoperatoria» después). En todos los pacientes que requieren
una toracotomía abierta o una cirugía mayor mediante VATS se
utiliza una vía arterial para el control de la gasometría arterial y
la medición de la presión arterial sistémica. Además, se debería
colocar un catéter intravenoso de gran calibre para facilitar una
transfusión rápida si es preciso. Los pacientes en quienes se
realiza una lobectomía deben mantenerse normotérmicos, nor-
motensos y con unos valores aceptables de Pao
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y de saturación
de oxígeno, sobre todo durante la VMP. Se debería utilizar una
manta térmica en las extremidades inferiores para evitar la hipo-
termia y sus efectos perjudiciales durante la VPH. Los problemas
intraoperatorios que pueden producirse son la lesión de la vía
respiratoria al utilizar dispositivos de aislamiento pulmonar y la
posibilidad de una hemorragia o de hipoxemia durante la VMP.
Después de haber disecado el lóbulo y los vasos sanguíneos, se
realiza una maniobra de prueba en la que el cirujano pinza el
bronquio quirúrgico para confirmar que se extirpa el lóbulo espe-
cífico. Esta maniobra se lleva a cabo despinzando el extremo del
conector del TDL del lado correspondiente o, en el caso de un
bloqueador bronquial, desinflando el balón de bloqueo y reex-
pandiendo el pulmón con ventilación manual. Durante la lobec-
tomía por VATS, debido a la interferencia con el campo quirúrgico
causada por la reinsuflación del lóbulo residual, puede que se
solicite al anestesiólogo que inspeccione con fibroscopia el árbol
bronquial para confirmar la permeabilidad del bronquio del
lóbulo no afectado. Una vez que se ha realizado la lobectomía, el
muñón bronquial suele ponerse a prueba con una presión posi-
tiva de 30 cmH
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O en el circuito anestésico para detectar la pre-
sencia de fugas de aire. Un paciente sometido a una lobectomía
no complicada se suele poder desintubar en el quirófano siempre
que la función respiratoria preoperatoria sea adecuada (v. «Eva-
luación preoperatoria» antes) y que el paciente esté alerta, con
una temperatura adecuada y cómodo.
Los tumores de Pancoast son carcinomas del surco superior
del pulmón y pueden invadir o comprimir las estructuras locales,
como el plexo braquial inferior, los vasos sanguíneos subclavios, el
ganglio estrellado (lo que causa un síndrome de Horner) y las
vértebras. La lobectomía puede requerir un procedimiento en dos
tiempos, con una operación inicial en la que se realiza una instru-
mentación/estabilización de la columna vertebral. Durante la
lobectomía, puede que se requiera una resección amplia de la pared
torácica y puede necesitarse una transfusión masiva. Las vías peri-
féricas y los elementos de monitorización deben estar en el brazo
contralateral, debido a la frecuente compresión de los vasos ipsila-
terales durante la cirugía.
Lobectomía en manguito
Las resecciones bronquiales en manquito se realizan para tratar
neoplasias o estenosis benignas. El carcinoma broncógeno es la
indicación más frecuente para una lobectomía en manguito,
seguida de los tumores carcinoides, las metástasis endobronquia-
les, los tumores primarios de la vía respiratoria y los adenomas
bronquiales. Las resecciones en manguito se han asociado con
una estancia más corta en la unidad de cuidados intensivos y
con períodos más breves de ventilación mecánica postoperatoria.
La lobectomía en manguito que implica el uso de técnicas de
conservación del parénquima en pacientes con una reserva pul-
monar limitada es una cirugía alternativa para los pacientes que
no pueden tolerar una neumonectomía. La supervivencia global
es mayor y con menos recidivas locorregionales después de la
lobectomía en manguito, técnica que consiste en una resección
del bronquio principal sin incluir el parénquima y con la posibi-
lidad de resecar las arterias pulmonares para evitar la neumonec-
tomía (
fig. 49-38 ).
Figura 49-38
Diagrama del procedimiento quirúrgico para una
lobectomía superior derecha en manguito. Obsérvese que no será
posible colocar un tubo endobronquial o un bloqueador bronquial
en el bronquio principal derecho ipsilateral durante este
procedimiento.
(De Shields TW: Surgical therapy for carcinoma of
the lung.
Clin Chest Med
14:121, 1993.)