Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1619 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Profilaxis de la hipoxemia
La mayoría de los tratamientos indicados como útiles para la
hipoxemia pueden emplearse de forma profiláctica para prevenir
la hipoxemia en pacientes con un riesgo elevado de desaturación
durante la VMP. La ventaja del tratamiento profiláctico de la
hipoxemia, además del beneficio obvio sobre la seguridad del
paciente, es que las maniobras que implican el uso de CPAP o de
patrones de ventilación alternativa del pulmón operado pueden
iniciarse al principio de la VMP de un modo controlado y no
requerirán la interrupción de la cirugía y una reinsuflación
urgente del pulmón no ventilado en un momento en el que pueden
ser inconvenientes.
Cirugía pulmonar bilateral
Debido al traumatismo mecánico del pulmón operado, el inter-
cambio gaseoso en este pulmón siempre estará temporalmente
alterado después de la VMP. La desaturación durante los procedi-
mientos pulmonares bilaterales es especialmente problemática
durante el segundo período de VMP (es decir, durante la VMP del
pulmón que se ha operado antes Por tanto, en los procedimien-
tos bilaterales es recomendable operar primero el pulmón que tiene
un mejor intercambio gaseoso y que es menos propenso a desatu-
rar durante la VMP. En la mayoría de los pacientes, esto significa
operar primero el lado derecho.
Control anestésico
para los procedimientos
quirúrgicos habituales
Fibrobroncoscopia flexible
La fibrobroncoscopia flexible es un procedimiento diagnóstico y tera-
péutico muy útil en la práctica clínica de cirugía y anestesia torácicas.
En muchos centros, es una práctica frecuente realizar una fibrobron-
coscopia flexible antes de las resecciones pulmonares, para volver a
confirmar el diagnóstico (si un tumor comprime la vía respiratoria),
o para determinar la invasión y obstrucción de la vía respiratoria
distal (en relación con la extensión de la resección bronquial).
Hay múltiples técnicas para realizar la fibrobroncoscopia
flexible. Puede hacerse con el paciente despierto o bajo anestesia
general y con abordajes orales o nasales. Las opciones de aneste-
sia local son: la anestesia tópica con un nebulizador, un aerosol
manual, o torundas impregnadas; el bloqueo nervioso (nervios
laríngeo y/o glosofaríngeo); la administración directa de un
anestésico local a través del broncoscopio (técnica de aplicación
del aerosol mientras se retira con o sin sedación/opiáceos o
antisialogogos. Las opciones durante la anestesia general consis-
ten en la ventilación espontánea o con presión positiva con o sin
relajación muscular. El control de la vía respiratoria durante la
anestesia general puede lograrse con un tubo endotraqueal o con
una mascarilla laríngea (ML). El método más habitual es el uso
de un TLS de gran calibre (p. ej., 8mm de DI), colocado mediante
laringoscopia directa. Una vez que el tubo se introduce, su
extremo debería quedar a 3-4 cm de la carina traqueal. Un adap-
tador Portex giratorio con una válvula de autocierre se utiliza
para facilitar la ventilación y la manipulación simultáneas del
broncoscopio ). La anestesia inhalatoria y/o intrave-
nosa se puede utilizar como método anestésico. Los pacientes
con secreciones abundantes en el período preoperatorio debe-
rían recibir medicación anticolinérgica para lograr un campo
seco, que permite una visualización óptima con el broncoscopio
flexible. Cuando se utiliza un TLS de gran calibre, se debería
emplear un fibrobroncoscopio adulto (DI de 5,2mm). Con los
tubos más pequeños (es decir, DI de 7-7,5mm), se emplea un
fibrobroncoscopio con un DI de 3,2-4,2mm.
Las ventajas de la técnica de ML son que permite la visuali-
zación de las cuerdas vocales y de las estructuras subglóticas, y que
hay una resistencia menor de la vía respiratoria en comparación
con el tubo endotraqueal cuando se inserta el broncoscopio
. Esto es especialmente útil en los pacientes con vía
respiratoria difícil cuando el mantenimiento de la respiración
espontánea puede ser el método más seguro de control
anestésic
Figura 49-33Fotografía de un fibrobroncoscopio insertado a través de un
adaptador de broncoscopio en el extremo proximal de un tubo endotraqueal
con el circuito anestésico conectado. Con esta técnica, cuando el balón del
tubo endotraqueal se infla en la tráquea, la vía respiratoria está razonablemente
protegida de la aspiración durante la broncoscopia y se pueden monitorizar el
CO2 espirado y los gases anestésicos. (De Kaplan J, Slinger P [eds.]: Thoracic
Anesthesia, 3.a ed. Filadelfia, Churchill Livingstone, 2003.)
Figura 49-34Diagrama de una fibrobroncoscopia realizada a través de una
mascarilla laríngea (ML) durante la anestesia general en un paciente en
respiración espontánea con un tumor de la carina, en este caso para el
diagnóstico y la escisión del tumor con láser de Nd:YAG. La ML permite la
visualización de las cuerdas vocales y las estructuras subglóticas con el
broncoscopio, lo que no es posible cuando se realiza una fibrobroncoscopia a
través de un tubo endotraqueal.