Miller Anestesia

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1618 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
sición quirúrgica es la indicación más frecuente para la VMP, es
preferible utilizar niveles menores de CPAP que, debido al retroceso
elástico pulmonar, den lugar a un pulmón no ventilado que tenga un
33-50% de su CRF en reposo y que durante la toracotomía abierta
no interfiera con el acceso quirúrgico al hemitórax operado.
Unos niveles de CPAP menores de 10 cmH2O no interfieren
con la hemodinámica. Los efectos beneficiosos de unos niveles
bajos de CPAP se deben sobre todo a la captación de oxígeno por
el pulmón no ventilado y no a la derivación del flujo de sangre al
pulmón ventilado. La CPAP es más eficaz cuando se aplica oxígeno
(Fio2 1) al pulmón no ventilado. Unos niveles más bajos de Fio2 en
la CPAP proporcionan beneficios clínicos y se pueden utilizar junto
con una Fio2 menor al pulmón ventilado en pacientes con riesgo
de sufrir toxicidad por el oxígeno.
Se han descrito muchos sistemas anestésicos para aplicar
CPAP en el pulmón no ventilado. Básicamente todo lo que se requiere
es una válvula de CPAP (o PEEP) y una fuente de oxígeno. Lo ideal
es que el circuito permita la variación del nivel de CPAP y que conste
de una bolsa reservorio para permitir una reinsuflación fácil del
pulmón no ventilado, así como de un manómetro para medir la
verdadera CPAP administrada. Tales circuitos están comercializados
o se pueden elaborar con facilidad con el equipo anesté-
sico estánda . La CPAP puede aplicarse a través de un TDL o por
el conducto de aspiración de un bloqueador bronquial.
La CPAP, incluso cuando se administra de forma adecuada,
no es fiable por completo para mejorar la oxigenación durante la
VMP. Cuando el bronquio del pulmón operado se obstruye o se
abre a la atmósfera (como en una fístula broncopleural o durante
la cirugía endobronquial) la CPAP no mejorará la oxigenación.
También en algunas situaciones, sobre todo durante la cirugía tora-
coscópica donde el acceso al hemitórax operado es limitado, la
CPAP puede interferir en gran medida con la cirugí
Manipulaciones farmacológicas
La eliminación de los vasodilatadores potentes, como la nitroglice-
rina, el halotano y las dosis altas de otros anestésicos volátiles
mejorarán la oxigenación durante la VM . La administración
selectiva del vasodilatador prostaglandina E1 al pulmón ventilad
o de un inhibidor de la sintasa del óxido nítrico (l-NAME a un
lóbulo hipóxico mejora la redistribución del flujo sanguíneo pul-
monar en modelos animales. Esto no es aplicable al ser humano en
la actualidad. La administración selectiva de óxido nítrico (NO) de
forma aislada al pulmón no ventilado no ha demostrado ser bene-
ficiosa en el ser human La combinación de NO (20ppm) al
pulmón no ventilado y la infusión intravenosa de almitrina, que
aumenta la VMP, restaura los valores de Pao2 durante la VMP en
el ser humano hasta unos valores básicamente iguales que los obte-
nidos durante la ventilación bipulmonar. Sin embargo, esto puede
deberse sobre todo al aumento de la VPH por la almitrina Es
improbable que la almitrina, que antes estaba disponible en Estados
Unidos como un estimulante respiratorio, se reintroduzca en este
mercado debido a unos efectos secundarios como alteraciones de
las enzimas hepáticas y acidosis láctica. Sin embargo, la combina-
ción de óxido nítrico y de otros vasoconstrictores pulmonares,
como la fenilefrina, ha demostrado mejorar la oxigenación en
pacientes ventilados en unidades de cuidados intensivos con sín-
drome de dificultad respiratoria del adult y esto puede tener
aplicaciones en la VMP (v. cap. 21).
Reinsuflación intermitente del pulmón no ventilado
La VPH es más eficaz durante la exposición hipóxica repetid .
A menudo después de la reinsuflación, la saturación de oxígeno será
más aceptable durante un segundo período de colapso pulmonar. La
reexpansión se puede realizar mediante una reexpansión periódica
del pulmón operado a través de un circuito de CPAP conectado.
Métodos de ventilación parcial
Se han descrito varios métodos alternativos de VMP, que implican
todos ellos la ventilación parcial del pulmón no ventilado y que
mejoran la oxigenación durante la VMP. Estas técnicas son útiles
en pacientes con un riesgo especial de desaturación, como los que
se han sometido a resecciones pulmonares previas del pulmón
contralateral. Estas alternativas son las siguientes:
1. Colapso lobar selectivo sólo del lóbulo operado en el hemi-
tórax abiert Se realiza colocando un bloqueador en el
bronquio lobar apropiado del pulmón ipsilateral operado.
2. La ventilación pulmonar diferencial puede realizarse simple-
mente con la oclusión parcial de la luz del TDL del pulmón
operado o insuflando oxígeno con una cánula en la luz del
TDL al pulmón no ventilado.
3. La ventilación con presión positiva de alta frecuencia
(HFPPV del pulmón no operado tiende a incrementar
los diámetros de las vías respiratorias centrales en el pulmón
operado y dificulta más la cirugía de las resecciones pulmo-
nares. Estos métodos son útiles sobre todo para mejorar la
oxigenación en la cirugía no pulmonar intratorácica, como
las intervenciones torácicas esofágicas o aórticas. Las técni-
cas de ventilación de alta frecuencia también son útiles
porque pueden aplicarse a través de un catéter en los casos
de cirugía de los bronquios principales, como la resección
en manguito.
Restricción mecánica del flujo sanguíneo pulmonar
El cirujano puede comprimir directamente o pinzar el flujo san-
guíneo al pulmón no ventilad Esto puede hacerse de forma
temporal en caso de desaturación urgente o de forma definitiva en
la neumonectomía o en el trasplante pulmonar. Otra técnica de
limitación mecánica del flujo sanguíneo al pulmón no ventilado es
la insuflación de un catéter con balón de la arteria pulmonar en la
arteria pulmonar principal del pulmón operado. Este catéter puede
colocarse en la inducción mediante control fluoroscópico e inflarse
a demanda de forma intraoperatoria. Se ha demostrado que ésta es
una técnica útil para la resección de fístulas arteriovenosas pulmo-
nares grande
Figura 49-32Fotografía de un circuito comercial desechable de CPAP
aplicado al pulmón no ventilado durante una toracotomía izquierda (en este
caso, aplicado a la luz traqueal de un tubo de doble luz derecho). Este
circuito tiene una válvula de escape ajustable que permite el ajuste de la
CPAP entre 1 y 10cmH2O. (Por cortesía de Mallinckrodt, St. Louis, Missouri.)