Miller Anestesia

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1620 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Broncoscopia rígida
La broncoscopia rígida se ha considerado tradicionalmente la
técnica de elección para la evaluación diagnóstica preoperatoria de
una obstrucción de la vía respiratoria que afecte a la tráquea y en
el tratamiento de la hemoptisis masiva y de los cuerpos extraños de
la vía respiratoria. El papel de la broncoscopia intervencionista con
láser, la dilatación bronquial o la inserción de endoprótesis está bien
establecido para el tratamiento paliativo de las lesiones endobron-
quiales malignas, así como para el tratamiento de las lesiones benig-
nas de las vías respiratorias centrales . Debido a que la
broncoscopia rígida se realiza con instrumentación que permite
la ventilación, es el procedimiento de elección para los procedi-
mientos quirúrgicos, como la dilatación de una estenosis traqueal.
La obstrucción de la vía respiratoria central produce síntomas
de disnea, estridor o neumonía obstructiva y suele diagnosticarse de
forma errónea como asma. En la mayoría de los casos, la resección
y la reconstrucción quirúrgica proporciona las mayores probabili-
dades de lograr un tratamiento definitivo. El tratamiento broncos-
cópico es el primer paso para establecer un diagnóstico, estabilizar
la vía respiratoria obstruida y evaluar la resección. Las intervencio-
nes que suelen realizarse para estos pacientes son la dilatación, la
ablación con láser, la colocación de endoprótesis y la creación con
fines paliativos de un paso aéreo a través de un tumor obstructivo.
En los pacientes sometidos a broncoscopia rígida debería
realizarse una evaluación preoperatoria completa, con estudios
radiológicos. Las radiografías y la TC de tórax deberían revisarse
como parte de la evaluación preoperatoria. Si el tiempo lo permite,
se recomienda que los pacientes con estridor intenso reciban tra-
tamiento farmacológico para la estabilización temporal de su tras-
torno, como aerosoles de suero salino frío, epinefrina racémica
nebulizada y corticoides sistémico
A continuación se detallan cuatro métodos básicos de
control ventilatorio para la broncoscopia rígida:
1. Ventilación espontánea. La adición de anestesia tópica o de
bloqueos nerviosos a la vía respiratoria disminuye la tenden-
cia de mantener la respiración y de toser cuando se usan
anestésicos volátiles.
2. Oxigenación apneica (con/sin insuflación de oxígeno).
Requiere una preoxigenación exhaustiva y el anestesiólogo
tendrá que interrumpir la cirugía para ventilar al paciente
antes de que se produzca su desaturación. Esto debería per-
mitir al cirujano intervalos de trabajo de 3 minutos o más,
dependiendo de la afección subyacente del paciente.
3. Ventilación con presión positiva mediante un broncoscopio
dotado de ventilación ). Esto permite utilizar un
circuito anestésico estándar, pero puede causar una fuga de
aire significativa si hay una discrepancia entre el tamaño de un
broncoscopio menor y una vía respiratoria de mayor calibre.
4. Ventilación a chorro. Puede realizarse con un inyector por-
tátil, como el inyector Sanders, o con un ventilador de alta
frecuencia. Estas técnicas son útiles sobre todo con la anes-
tesia intravenosa, porque captan gas del aire ambiente o de
un circuito anestésico conectado y la dosis de cualquier
anestésico volátil administrado será muy imprecisa.
El uso de fármacos anticolinérgicos (p. ej., glucopirrolato,
0,2mg i.v.) antes de la manipulación de la vía respiratoria dismi-
nuirá las secreciones durante la exploración broncoscópica. Para
los pacientes que se van a someter a broncoscopia rígida, el ciru-
jano debe estar a la cabecera de la cama durante la inducción de la
anestesia y estar preparado para establecer el control de la vía
respiratoria con el broncoscopio rígido. La inducción anestésica,
mantenida mediante la ventilación espontánea, utilizando un anes-
tésico inhalatorio combinado como el sevoflurano, con o sin un
fármaco intravenoso de corta acción (p. ej., propofol) puede utili-
zarse hasta que se asegure la vía respiratoria. Éste es el método de
control ideal en los niños, pero puede que no se tolere en los ancia-
nos, debido a la depresión cardiovascular asociada con las dosis
elevadas de anestésicos volátiles.
En los casos en los que no está contraindicado el uso de
relajantes musculares, un fármaco de corta duración de acción
(suxametonio) puede emplearse inicialmente para facilitar la intu-
bación con un TLS o con el broncoscopio rígido. Los relajantes no
despolarizantes pueden ser necesarios para los procedimientos pro-
longados, como la colocación de endoprótesis o la resección
tumoral. Se deben utilizar protectores dentales para no lesionar los
dientes superiores e inferiores y las encías con la presión del bron-
coscopio. Pueden administrarse infusiones de remifentanilo y pro-
pofol si se ha previsto un régimen anestésico intravenos Esta
técnica es útil si el cirujano necesita acceder de forma repetida
(para aspirar o realizar una manipulación instrumental) en la
vía respiratoria abierta, porque mantiene el nivel de anestesia y evita
contaminar el quirófano con los vapores anestésicos espirados.
Cuando se utiliza un láser de -
granate (Nd:YAG), la fracción inspirada de oxígeno debería mante-
nerse en el rango más bajo aceptable (es decir, <40% si es posible)
según la saturación de oxígeno del paciente, para evitar la posibilidad
de un incendio de la vía respiratoria (v . Debido a que cual-
Figura 49-36Fotografía de un broncoscopio rígido con ventilación que tiene
un circuito anestésico conectado al puerto lateral. En esta fotografía, una
lente telescópica está situada cerrando el extremo proximal del
broncoscopio. (De Kaplan J, Slinger P [eds.]:Thoracic Anesthesia, 3.a ed.
Filadelfia, Churchill Livingstone, 2003.)
Figura 49-35 Izquierda, fotografía de las vías respiratorias de un paciente
con colapso del bronquio del lóbulo inferior izquierdo después de un
trasplante pulmonar. Derecha, se ha colocado una endoprótesis de silicona
en el bronquio del lóbulo inferior izquierdo mediante broncoscopia rígida.