Miller Anestesia

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1622 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
estadificar algunas lesiones del lóbulo superior izquierdo, debido al
drenaje linfático de dicho lóbulo. Las mediastinoscopias cervical y
anterior se han recomendado como las técnicas más fiables para
establecer el diagnóstico histológico en los pacientes con obstruc-
ción de la vena cava superio
La morbilidad relacionada con la mediastinoscopia oscila
del 2 al 8%. La complicación más grave de la mediastinoscopia es
una hemorragia grave, que puede requerir una toracotomía urgente.
Se puede producir una obstrucción de la vía respiratoria central
debido a la compresión de la tráquea durante la inducción de la
anestesia o durante la manipulación del mediastinoscopio cerca de
la tráquea. Otras complicaciones potenciales son la compresión del
tronco braquiocefálico, neumotórax, paresia del nervio laríngeo
recurrente, lesión del nervio frénico, lesión esofágica, quilotórax
y embolia aére
En los pacientes sometidos a mediastinoscopia cervical, se
debe revisar la radiografía torácica y la TC o la resonancia magné-
tica (RM) del tórax en busca de la presencia de una masa que
podría obstruir la vía respiratoria durante la evaluación preopera-
toria. Es posible realizar una mediastinoscopia con anestesia local.
Ésta puede ser una opción (sobre todo utilizando mediastinoscopia
anterior) con una masa mediastínica anterior en adultos coopera-
dores que presentan un compromiso de la vía respiratoria. Sin
embargo, la tos o el movimiento del paciente puede provocar com-
plicaciones respiratorias. La mayoría de estos pacientes requieren
anestesia general, con la colocación de un TLS. En algunos centros,
la mesa de operaciones se rota 90 grados, por lo que puede reque-
rirse la extensión del circuito respiratorio de anestesia. Después de
colocar un rodillo bajo los hombros, se debe estabilizar y fijar el
TLS, porque existe el riesgo de que se desplace el tubo. No es nece-
sario utilizar una vía arterial en estos casos. Sin embargo, es obli-
gatorio monitorizar el pulso del brazo derecho (pulsioxímetro en
el brazo derecho, la vía arterial o el dedo del anestesiólogo) porque
se puede producir la compresión del tronco braquiocefálico por el
mediastinoscopio y el cirujano no suele advertir esta situación. El
tronco braquiocefálico irriga no sólo el brazo derecho, sino también
la carótida común derecha. Los pacientes que no tienen una buena
circulación colateral cerebral (no suele ser posible predecir de qué
pacientes se trata) tienen un riesgo de isquemia cerebrovascular
con la compresión de dicho tronco. En el brazo izquierdo se coloca
un manguito de medición no invasiva de la presión arterial para
confirmar la presión sistólica correcta en caso de sospecha de com-
presión del tronco braquiocefálico.
Una hemorragia mediastínica leve puede responder a
medidas conservadoras: el paciente puede colocarse en posición de
anti-Trendelenburg, mantener la presión sistólica entre 90-
100mmHg y taponar la herida con torundas quirúrgicas. Sin
embargo, una hemorragia masiva requiere una toracotomía urgente
para detener la hemorragia ). Se puede introducir un
bloqueador bronquial a través de la luz del dispositivo existente de
aislamiento pulmonar si se ha requerido dicho aislamiento, porque
suele ser difícil cambiar a un TDL mientras el cirujano está tapo-
nando la herida. Se debería colocar una vía arterial (si no se ha
colocado antes) para medir la presión arterial. Si la hemorragia se
origina en un desgarro de la vena cava superior, la reposición de
volumen y el tratamiento farmacológico puede perderse en el
campo quirúrgico a menos que se administre por una vía intrave-
nosa periférica de una extremidad inferior.
El neumotórax es una complicación infrecuente de la
mediastinoscopia. Un neumotórax intraoperatorio (que se evi-
dencia por un aumento de la presión inspiratoria máxima, un
desplazamiento mediastínico, sonidos respiratorios distantes,
hipotensión y cianosis) requiere un tratamiento inmediato me­
diante descompresión con un tubo de tórax. Se debe realizar una
radiografía de tórax en todos los pacientes en la unidad de cui-
dados postanestésicos después de una mediastinoscopia para des-
cartar un neumotórax.
Cuando la mediastinoscopia causa una lesión del nervio
laríngeo recurrente, puede ser permanente en alrededor del 50% de
los casos. Si se sospecha una lesión del nervio laríngeo recurrente,
se deberían visualizar las cuerdas vocales mientras el paciente está
en respiración espontánea. Si las cuerdas vocales no se mueven o
están en la línea media, se debe valorar la posibilidad de que se vaya
a producir una obstrucción laríngea postoperatoria.
Durante la mediastinoscopia, la punta del mediastinoscopio
está en posición intratorácica, por lo que está expuesta directa-
mente a la presión pleural. Se puede producir una embolia aérea
venosa si los pacientes están en respiración espontánea, debido al
desarrollo de presión intratorácica negativa durante la inspiración
en caso de hemorragia venosa. El uso de ventilación con pres­
ión positiva controlada durante este procedimiento minimiza el
riesgo de una embolia aérea. Pueden producirse reflejos autonómi-
cos debido a la compresión o distensión de la tráquea, el nervio
vago o los grandes vasos. En las mediastinoscopias no complicadas,
el paciente se puede extubar en el quirófano y darse de alta a su
domicilio el mismo día.
Biopsia endobronquial guiada por ecografía
Se dispone de varias técnicas alternativas para obtener muestras
anatomopatológicas de los nódulos linfáticos mediastínicos, como
la aspiración con aguja percutánea guiada por TC, la broncoscopia
convencional con aspiración mediante aguja transbronquial y la
biopsia endobronquial guiada por ecografía. Se puede utilizar la
ecografía endobronquial (EcoEB) utilizando una sonda radial a
través de un canal de trabajo del fibrobroncoscopio flexible para
identificar los nódulos linfáticos hiliares y mediastínico Bajo
control por ecografía endobronquial directa con aspiración
mediante aguja fina para la estadificación mediastínica, se puede
utilizar un broncoscopio de punción ecográfica para ayudar a rea-
lizar una broncoscopia intervencionista diagnóstica precisa de los
nódulos linfáticos mediastínicos e hiliares.
El tratamiento de estos pacientes suele realizarse fuera del
quirófano, ya sea en la unidad de broncoscopia o en la sala de TC.
Por lo general, estos pacientes se tratan con anestesia tópica (lido-
Tabla 49-20Tratamiento anestésico de una hemorragia durante la
mediastinoscopia
1. Detener la cirugía y taponar la herida. Existe un riesgo elevado de que
el paciente se acerque demasiado al punto de shock hemodinámico si
el equipo de cirugía-anestesia no admite lo bastante pronto que hay un
problema.
2. Comenzar la reanimación y solicitar ayuda, tanto anestésica como
quirúrgica.
3. Obtener accesos vasculares de gran calibre en las extremidades
inferiores.
4. Colocar una vía arterial (si no se ha realizado en la inducción).
5. Prepararse para una hemorragia masiva con calentadores de sangre
y dispositivos de infusión rápida.
6. Obtener sangre con pruebas cruzadas en el quirófano.
7. Colocar un tubo de doble luz o un bloqueador bronquial si el cirujano
cree que existe la posibilidad de realizar una toracotomía.
8. Una vez que la situación del paciente se ha estabilizado y que se han
realizado todos los preparativos, el cirujano puede reexplorar la incisión
cervical.
9. Convertir el procedimiento a una esternotomía o toracotomía si está
indicado.