Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1625 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Los pacientes sometidos a una lobectomía en manguito
requieren un aislamiento pulmonar con un TDL contralateral o
un tubo endobronquial (es decir, el uso de un TDL derecho en
caso de lobectomía en manguito izquierda). Se puede utilizar la
ventilación a chorro de alta frecuencia para las resecciones cer-
canas a la carina traqueal. En las lobectomías en manguito que
conllevan un trasplante de vasos, es necesario heparinizar al
paciente. En estos casos, los catéteres epidurales torácicos no
deberían manipularse durante 24 horas después de la adminis-
tración de heparina. Durante la arterioplastia pulmonar, puede
producirse una hemorragia incontrolable. Por este motivo, debe-
rían utilizarse catéteres intravenosos de gran calibre. Los pacien-
tes sometidos a una lobectomía en manguito suelen extubarse
en el quirófano antes de trasladarles a la unidad de cuidados
postanestésicos. La supervivencia a medio y largo plazo es mejor
tras la lobectomía en manguito comparada con la neumonecto-
mía derecha para estadios comparables de cáncer del lóbulo
superior derech .
Neumonectomía
La resección completa del pulmón es necesaria cuando la lobecto-
mía o sus modificaciones no es adecuada para resecar la enferme-
dad local y/o las metástasis en los nódulos linfáticos ipsilaterales.
Después de una neumonectomía se producen atelectasias y neu-
monías, al igual que tras la lobectomía, pero pueden ser menos
problemáticas por sí mismas, debido a la ausencia de disfunción
del parénquima residual en el lado operado. Sin embargo, la mor-
talidad tras la neumonectomía supera a la de la lobectomía debido
a las complicaciones cardíacas y la lesión pulmonar aguda post­
operatorias. La mortalidad quirúrgica global para los primeros
30 días tras la neumonectomía oscila del 5 al 13%. La mortalidad
se correlaciona inversamente con el volumen quirúrgic
La toracotomía para la neumonectomía suele realizarse
mediante una incisión posterolateral estándar. La pleura mediastí-
nica se incide y la arteria pulmonar, las venas pulmonares superior
e inferior, así como el bronquio principal se evalúan para determi-
nar su resecabilidad. Después de grapar todos los vasos, se hace lo
propio con el bronquio y todo el pulmón se extrae del tórax. En
ese momento suele realizarse una prueba de fuga de aire, y se
completa la reconstrucción del muñón bronquial, que debe ser lo
más corto posible para evitar que quede un bolsillo en el que
puedan acumularse secreciones.
No hay un consenso entre los cirujanos torácicos sobre cuál
es el mejor método para tratar el espacio residual tras la neumo-
nectomía. Si se aplica aspiración a un hemitórax vacío o si se
conecta un drenaje de tórax a un sistema estándar de sello bajo
agua, puede producirse un desplazamiento mediastínico con un
colapso hemodinámico. Algunos cirujanos torácicos no colocan un
drenaje de tórax después de la neumonectomía, mientras que otros
prefieren utilizar un catéter de drenaje temporal para añadir o
extraer aire. La extracción de aire, que oscila de 0,75 a 1,5 litros, es
necesaria para vaciar el tórax y mantener el mediastino («equili-
brado») y la tráquea en la línea media. Algunos cirujanos colocan
un sistema de drenaje torácico posneumonectomía especialmente
diseñado con válvulas de escape bajo agua de alta y baja presión
para equilibrar el mediastin Es obligatorio realizar una radio-
grafía de tórax después de que el paciente llegue a la unidad de
cuidado postanestésico o a la UCI quirúrgica para evaluar el des-
plazamiento mediastínico.
El paciente que esté programado para realizarse una neumo-
nectomía se considera que tiene un riesgo elevado de morbimor-
talidad perioperatoria. En los pacientes sometidos a una
neumonectomía suele colocarse un catéter epidural torácico para
la analgesia postoperatoria, a menos que esté contraindicado. Es
necesario colocar vías intravenosas de gran calibre por si fuese
preciso administrar hemoderivados. También se coloca una vía
arterial invasiva para medir la presión arterial en cada latido y
monitorizar la gasometría arterial. Se recomienda utilizar un
catéter de presión venosa central para ayudar a controlar la fluido-
terapia intravascular, sobre todo en el postoperatorio.
Una resección pulmonar mayor, como una neumonectomía,
reduce la función ventilatoria y tiene efectos significativos sobre la
función ventricular derech . Justo después de la neumonectomía,
el ventrículo derecho puede dilatarse y su función disminuye. El
aumento de la poscarga ventricular derecha se debe a un incremento
de la presión de la arteria pulmonar y de la resistencia vascular
pulmonar. Esto se considera una de las causas principales de disfun-
ción ventricular derecha tras una resección pulmonar mayor.
El control del aislamiento pulmonar en un paciente de neu-
monectomía puede lograrse con un TDL, un bloqueador bronquial
o un TLS. Cuando se usa un TDL para un paciente de neumonec-
tomía, el método óptimo consiste en utilizar un dispositivo que no
interfiera con la vía respiratoria ipsilateral (es decir, en una neu-
monectomía derecha, un TDL izquierdo). Si se utilizar un TDL o
un bloqueador bronquial izquierdo para una neumonectomía
izquierda, debe retirarse antes de grapar el bronquio para evitar su
inclusión accidental en la línea de sutura.
Los aspectos específicos de interés en el control del paciente
sometido a neumonectomía son 1) la fluidoterapia, 2) el volumen
corriente intraoperatorio y 3) la lesión pulmonar aguda posqui-
rúrgica. La administración de fluidoterapia después de la resec-
ción pulmonar mayor sigue siendo un aspecto problemático. En
un estudio retrospectivo de Zeldin y cols., los factores de riesgo
que se identificaron para el desarrollo de una lesión pulmonar
aguda («edema pulmonar posneumonectomía») fueron una neu-
monectomía derecha, un aumento de la administración de líqui-
dos intravenosos y el aumento de la diuresis en el postoperatori
Un estudio más reciente de Licker y cols. ha demostrado que la
administración excesiva de líquidos intravenosos en pacientes de
cirugía cardíaca (más de 3 litros en las primeras 24 horas) es un
factor de riesgo independiente relacionado con la lesión pulmo-
nar agud Existe una evidencia clínica razonable de que una
administración excesiva de líquidos se asocia con el desarrollo de
una lesión pulmonar aguda, que tiene una mortalidad elevada tras
la neumonectomí Por consiguiente, los pacientes de neumo-
nectomía deberían recibir una cantidad limitada de líquidos
intraoperatorios a la vez que se conserva la función renal. Algunos
casos pueden requerir el uso de inotrópicos/vasopresores para
mantener la estabilidad hemodinámica a la vez que se limitan los
líquidos (v. ).
La insuficiencia respiratoria es una causa destacada de mor-
bimortalidad postoperatoria en pacientes sometidos a neumonec-
tomía. Un estudio retrospectivo que incluyó a 170 pacientes de
neumonectomía demostró que cuando se utilizaba una mediana
de volumen corriente mayor de 8ml/kg, había un mayor riesgo de
insuficiencia respiratoria en el período postoperatorio tras la
intervenció Por el contrario, los pacientes que recibían un
volumen corriente menor de 6ml/kg tenían un menor riesgo de
insuficiencia respiratoria. Schilling y cols han demostrado que
un volumen corriente de 5ml/kg durante la VMP reduce de forma
significativa la respuesta inflamatoria a las citocinas alveolares.
Teniendo en cuenta estos factores, es prudente utilizar volúmenes
corrientes menores (es decir, 5-6ml/kg de peso corporal ideal) en
los pacientes de neumonectomía y limitar las presiones inspirato-
rias máxima y meseta (es decir, <35 y 25 cmH2 O, respectivamente)
durante la VMP.
La incidencia de lesión pulmonar aguda (edema pulmonar
posneumonectomía) tras la neumonectomía es de sólo el 4%. Sin
embargo, la mortalidad es del 30-50%. La etiología parece ser
multifactorial. En un estudio se han identificado cuatro factores