Miller Anestesia

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1630 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
proximal al esófago. Suele considerarse una lesión esofágica debido
a su proximidad al esófago superior y porque la causa subyacente
puede ser una incapacidad de relajación del esfínter esofágico
superior durante la deglución. Los síntomas precoces pueden ser
inespecíficos, con disfagia y sensación de que la comida se queda
atascada en la faringe. A medida que el divertículo aumenta de
tamaño, los pacientes refieren ruidos con la deglución, regurgita-
ción de comida no digerida y crisis de tos en decúbito supino.
Puede haber aspiración y neumonías recidivantes.
La principal preocupación para la anestesia es la posibili-
dad de aspiración al inducir la anestesia general para la extirpa-
ción del divertícul Incluso el ayuno prolongado no asegura que
el divertículo esté vacío. El mejor modo para vaciarlo es hacer
que el paciente exprima y regurgite su contenido justo antes de la
inducción. Muchos de estos pacientes están acostumbrados a
hacer esto en casa de forma periódica. Debido a que el orificio del
divertículo está casi siempre por encima del nivel del cartílago
cricoides, la presión cricoidea durante una inducción de secuencia
rápida no evita la aspiración y puede contribuir a ella al hacer que
el saco se vacíe en la faringe. La escisión quirúrgica suele llevarse
a cabo a través de una incisión en la parte baja del cuello.
El método más seguro de controlar la vía respiratoria en
estos pacientes puede ser la intubación con fibroscopia en el
paciente despierto. Sin embargo, se ha utilizado sin complicaciones
una inducción de secuencia rápida con presión cricoidea en pacien-
tes situados en decúbito supino y la cabeza elevada 20-30 grados.
Otro aspecto que debe tenerse en cuenta en estos pacientes es la
posibilidad de perforación del divertículo al introducir una sonda
orogástrica o nasogástrica o bien una bujía esofágica.
Resección traqueal
La resección y la reconstrucción traqueales están indicadas en
pacientes que tienen una obstrucción traqueal debido a un tumor
de la tráquea, un traumatismo traqueal previo (debido con más
frecuencia a una estenosis postintubación), anomalías congénitas
y lesiones vasculares. Para los pacientes que tienen tumores opera-
bles, alrededor del 80% se someten a una resección segmentaria
con anastomosis primaria, en un 10% se realiza una resección
segmentaria con reconstrucción protésica y en el 10% restante se
efectúa la colocación de una endoprótesis en T.
Los estudios diagnósticos se revisan como parte de la eva-
luación preoperatoria. La tomografía lineal de la tráquea se consi-
dera la herramienta más precisa para definir el grado, nivel y
longitud de la lesión. La TC es una herramienta diagnóstica útil
para evaluar la afectación extratraqueal o extrabronquial por un
tumor. La broncoscopia es una de las pruebas diagnósticas defini-
tivas de la obstrucción traqueal. En los casos de obstrucción mode-
rada o breve, la exploración con fibrobroncoscopia suele diferirse
hasta el momento del tratamiento definitivo, como la intervención
quirúrgica. La broncoscopia para un paciente con estenosis tra-
queal debería llevarse a cabo en el quirófano, con los equipos de
cirugía y anestesia presentes y listos para intervenir si se pierde la
vía respiratoria. Una ventaja de la broncoscopia rígida sobre la de
tipo flexible es que puede superarse la obstrucción y proporcionar
una vía de ventilación si se produce una obstrucción completa.
Durante la cirugía, en todos los pacientes debe colocarse un catéter
arterial invasivo para facilitar la medición de la gasometría arterial,
así como de la presión arterial. Los catéteres de presión venosa
central o de arteria pulmonar sólo se utilizan si el paciente requiere
circulación extracorpórea (CEC).
Durante la resección traqueal pueden utilizarse diversos
métodos para proporcionar una oxigenación adecuada y la elimi-
nación del CO2. Las distintas alternativas consisten en 1) intuba-
ción orotraqueal estándar, 2) inserción de un TLS estéril en la
tráquea abierta o el bronquio distal al área de resección, 3) venti-
lación a chorro de alta frecuencia a través de la zona de estenosis,
4) HFPPV y 5) uso de CEC.
La inducción de la anestesia en pacientes con compromiso
de la vía respiratoria requiere una buena comunicación entre el
equipo quirúrgico y el anestesiólogo. El cirujano siempre debería
estar en el quirófano durante la inducción y estar disponible para
controlar una vía respiratoria quirúrgica si fuese necesario Se
debe disponer de un broncoscopio rígido para su uso inmediato.
El paciente debería preoxigenarse de forma exhaustiva con O2 al
100% antes de comenzar la inducción inhalatoria. El método más
seguro y el más recomendado de inducción es la ventilación espon-
tánea. Se recomienda utilizar sevoflurano porque, de todos los
anestésicos inhalatorios, es el menos irritante para la vía respirato-
ria. Cuando se logra una profundidad adecuada de la anestesia, se
aplica un anestésico local por vía tópica a la vía respiratoria con
lidocaína al 4% y se reconfirma la ventilación con mascarilla.
A continuación, puede realizarse una broncoscopia para evaluar la
vía respiratoria y la localización de la estenosis o la lesión. La vía
respiratoria debería asegurarse antes de utilizar los relajantes mus-
culares. En principio, es preferible utilizar relajantes musculares de
corta duración de acción, como el suxametonio.
Una técnica de control de la vía respiratoria consiste en colocar
un TLS por encima de la lesión traqueal guiado directamente
mediante un fibroscopio flexible tras la inducción de la anestesia
general. A continuación, el cirujano manipula el tubo distal a la masa
o al área de estenosis. Esta técnica se limita a los pacientes con una
estenosis relativamente leve y la presencia de un TLS en el campo
quirúrgico dificulta la finalización de la anastomosis traqueal.
Otra técnica es la inserción de un tubo endotraqueal o endo-
bronquial en la tráquea abierta, distal a la zona de resección. En
principio, se pasa un TLS pequeño distal a la obstrucción o bien se
coloca un TLS proximal a ella. Todas las intubaciones traqueales y
endobronquiales posteriores se realizan de forma preferente con
un tubo estéril flexometálico introducido en la vía respiratoria, que
se abre quirúrgicamente distal a la lesión.
En las lesiones traqueales bajas, una toracotomía derecha pro-
porciona la exposición quirúrgica óptima. Un TLS estéril se utiliza
para ventilar el pulmón distal a la resección. Después de completar
la anastomosis posterior, el tubo endobronquial se retira y se intro-
duce el TLS original más allá del sitio de resección ). Esta
técnica también se puede utilizar para la resección de la carina.
Una tercera técnica para el control de la vía respiratoria
durante la resección traqueal consiste en el uso de ventilación a
chorro de alta frecuencia a través de un tubo endotraqueal de
pequeño calibr . Con esta técnica, se coloca un tubo de pequeño
calibre sin balón a través de la zona estenótica y la ventilación se
efectúa exponiendo de forma intermitente al pulmón a un flujo
elevado de gas nuevo a través del tubo. El chorro de oxígeno arrastra
aire ambiente, que a su vez proporciona el volumen necesario para
lograr una ventilación apropiada. Los inconvenientes de esta técnica
son 1) un posible escape inadecuado de aire alrededor del tubo
usado para la ventilación a chorro durante la espiración cuando el
tubo se ha pasado a través de una zona estenótica estrecha, lo que
puede causar un barotraumatismo, 2) la obstrucción del tubo con
sangre, 3) el desplazamiento del tubo, 4) aspiración de sangre y
5) dificultades técnicas con los inyectores de alta presión. Los
balones usados para esta técnica de ventilación tienen un diámetro
interno que oscila de 2 a 5mm, con una longitud de 45-50 cm. En
estos pacientes, la traquea se intuba por vía oral y los pulmones se
ventilan mediante ventilación con presión positiva intermitente
hasta seccionar la tráquea. A continuación, se inicia la ventilación a
chorro a través de un tubo fino insertado en el TLS y colocado en
la tráquea distal o en el bronquio principal izquierdo. Otras técnicas