Miller Anestesia

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1634 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
nicaban con las vías respiratorias centrales, aunque algunas muy
despacio. El patrón de compresión típico visto en la radiografía o
en la TC es más probable que se deba al retroceso elástico secun-
dario de las regiones pulmonares normales (v. ). La presión
intrabullosa con valores de CRF se corresponde con la presiónmedia
en la vía respiratoria promediada a lo largo del ciclo respiratorio.
Por tanto, durante la ventilación espontánea, la presión intrabullosa
será negativa respecto al tejido pulmonar circundante. Sin embargo,
siempre que se utiliza presión positiva, la presión intrabullosa
aumentará respecto a las regiones pulmonares circundantes. Existe
un riesgo de hiperinsuflación y rotura siempre que se utiliza presión
positiva. Las complicaciones de la rotura de las bullas pueden ser
potencialmente mortales debido al colapso hemodinámico por un
neumotórax a tensión o por una ventilación inadecuada debida a
una fístula broncopleural resultante.
El alivio de los síntomas de la disnea y la mejora de la función
pulmonar están bien documentados en los pacientes después de la
resección de bullas gigantes, de modo que la mayoría de los pacien-
tes muestra un incremento del VEMS de más de 0,3 litros y una
mejora excelente a largo plazo de su calidad de vida, pero con
una disminución de la mejora a los 3 año . La hipercapnia no es
una contraindicación para la resección de las bullas. La infección
pulmonar debe tratarse de forma meticulosa antes de la interven-
ción. El pronóstico depende de la edad del paciente, sus anteceden-
tes de tabaquismo y la situación cardíaca. En el postoperatorio, la
principal complicación son las fugas pulmonares de aire.
El abordaje quirúrgico puede realizarse por una toracotomía
tradicional o modificada, esternotomía o VATS. La resección con
láser puede reducir la incidencia de fugas de aire. Se han utilizado
varios procedimientos no quirúrgicos toracoscópicos y broncoscó-
picos, como las inyecciones subsegmentarias de adhesivo de fibrina,
para tratar estas fugas de aire.
Las consideraciones anestésicas para la bullectomía son
similares a las de los pacientes con fístula broncopleural, a excep-
ción de que es mejor no colocar un drenaje de tórax de forma
profiláctica, porque puede entrar en la bulla y crear una fístula,
y no existe el riesgo de contaminar las regiones pulmonares sanas
con el líquido extrapleural que existe en los casos de fístula. Para
la inducción de la anestesia lo óptimo es mantener la ventilación
espontánea hasta que el pulmón o el lóbulo con la bula o la
ampolla esté aislado Cuando existe un riesgo de aspiración, o
si se cree que el intercambio gaseoso o la hemodinámica del
paciente puede que no permita la ventilación espontánea para la
inducción, el anestesiólogo tendrá que utilizar pequeños volúme-
nes corrientes y reducir las presiones de la vía respiratoria
durante la ventilación con presión positiva hasta el aislamiento
de la vía respiratoria.
Quistes
Los quistes broncógenos se deben a anomalías en el proceso de
gemación traqueobronquial en la organogénesis pulmonar. Pueden
aparecer a nivel periférico en el parénquima pulmonar (70%) o a
nivel central, unidos al mediastino o al hilio. Estos quistes consti-
tuyen un problema si aumentan de tamaño y ejercen un efecto de
masa sobre un pulmón funcional o en las estructuras mediastíni-
cas, o bien si se rompen y producen un neumotórax, o si se infectan.
Los quistes pequeños sin comunicación con un bronquio son asin-
tomáticos y pueden observarse de forma accidental como unas
lesiones redondeadas y claramente delimitadas en las radiografías
de tórax. Los quistes comunicantes suelen producir niveles hidroaé-
reos y son propensos a las infecciones recidivantes. Además, pueden
atrapar aire por un efecto valvular, con el riesgo de una rápida
expansión o rotura. Los quistes infectados pueden quedar ocultos
por una neumonía circundante o pueden ser difíciles de diferenciar
de un empiema. La TC ayuda a diferenciar las lesiones quísticas de
las sólidas. Se suele recomendar una escisión quirúrgica conserva-
dora de los quistes broncógenos tanto si se aprecia una comunica-
ción bronquial como si no.
Los quistes hidatídicos pulmonares son las larvas de la tenia
del perro Echinococcus granulosu que contienen quistes de con-
tenido acuoso. La equinococosis es una causa relativamente fre-
cuente de quistes pulmonares en áreas endémicas (Australia, Nueva
Zelanda, Sudamérica y algunas regiones del tercer mundo). Los
quistes hidatídicos pueden crecer de diámetro hasta 5 cm anuales
y convertirse en un problema médico de varias formas. Pueden
causar un efecto masa que ejerce presión sobre las estructuras
adyacentes (p. ej., bronquio, grandes vasos, esófago). Se puede pro-
ducir la rotura espontánea o traumática, lo que libera el líquido, los
parásitos o detritos laminados al tejido adyacente, el bronquio, la
pleura o la circulación (émbolos sistémicos). Esto puede dar lugar
a reacciones de hipersensibilidad, broncoespasmo y anafilaxia. El
drenaje a los bronquios puede causar la expulsión espectacular de
líquido, con dificultad respiratoria o asfixia, dependiendo de la
cantidad de líquido implicado. La rotura al espacio pleural puede
provocar un gran hidroneumotórax, disnea grave, shock, asfixia, o
anafilaxia. La rotura es más peligrosa y más probable a menudo que
los quistes aumentan de tamaño. Se recomienda resecar cualquier
quiste mayor de 7 cm.
Los quistes periféricos pequeños e intactos se extirpan con
facilidad mediante enucleación, sin pérdida de parénquima pulmo-
nar. Está indicado realizar una segmentectomía o lobectomía
cuando un único quiste o varios de ellos ocupan la mayor parte del
segmento o lóbulo. Los pacientes con quistes supurados deberían
prepararse para la cirugía con drenaje postural y antibióticos. El
aislamiento pulmonar y/o la reducción de la presión de la vía res-
piratoria durante la disección pueden ser útiles para evitar la her-
niación del quiste. El aumento de la presión de la vía respiratoria en
Figura 49-44Radiografía de tórax de un paciente con enfisema grave y
múltiples bullas, incluida una bulla gigante de los lóbulos superior e inferior
izquierdos.