Miller Anestesia

1591 / 2894

Anestesia para la cirugía torácica 1591 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
y una reducción de la presión de oxígeno alveolar (Pao2) y de la
Pao2 . Esto no es el síndrome de apnea del sueño/hipoventilación
(SASH). En la EPOC no hay una mayor incidencia de SASH. En
8 de 10 pacientes estudiados, la saturación de oxígeno disminuyó
a menos del 50% en algún momento durante el sueño normal, lo
que se asoció a un aumento de la presión arterial pulmonar. Esta
tendencia a la desaturación, combinada con la reducción postope-
ratoria de la CRF y la analgesia con opiáceos pone a estos pacientes
en una situación de alto riesgo de hipoxemia postoperatoria grave
durante el sueño.
Insuficiencia ventricular derecha
La insuficiencia ventricular derecha (VD) se produce hasta en el
50% de los pacientes con EPOC. El ventrículo derecho con insufi-
ciencia tolera mal los aumentos súbitos de la poscarg como el
cambio de la ventilación espontánea a un modo controlad La
función del VD se convierte en un factor crítico para mantener el
gasto cardíaco a medida que la presión de la arteria pulmonar
aumenta. La fracción de eyección del VD no aumenta con el
esfuerzo en los pacientes con EPOC al igual que en los pacientes
sin el trastorno. La hipoxemia recidivante crónica es la causa de la
insuficiencia del VD y de la progresión posterior a cor pulmonale.
Los pacientes que tienen hipoxemia episódica a pesar de unos
pulmones normales (p. ej., hipoventilación alveolar central, SASH
desarrollan los mismos problemas cardíacos secundarios que los
pacientes con EPOC. El cor pulmonale se produce en un 40% de
los pacientes adultos con EPOC y con un VEMS menor de 1 l, así
como en el 70% de los que tienen un VEMS menor de 0,6 l. La
mortalidad en los pacientes con EPOC se debe sobre todo a la
hipoxemia crónica. El único tratamiento que ha demostrado
mejorar la supervivencia a largo plazo y disminuir la sobrecarga
del corazón derecho en la EPOC es el oxígeno. Los pacientes con
EPOC que tienen una Pao2 en reposo menor de 55mmHg deberían
recibir oxígeno domiciliario suplementario; en este grupo se inclu-
yen los que tienen una desaturación a cifras menores a 44mmHg
con el esfuerzo habitual. El objetivo del oxígeno suplementario
consiste en mantener una Pao2 de 60-65mmHg. Comparados con
los pacientes que tienen bronquitis crónica, los pacientes con EPOC
de tipo enfisematoso tienden a presentar un gasto cardíaco y una
presión de oxígeno en sangre venosa mixta menores, mientras que
mantienen unas presiones también menores de la arteria pulmonar.
En los candidatos a neumonectomía con un VEMSpop inferior al
40% debería realizarse una ecografía transtorácica para evaluar la
función del corazón derecho. La elevación de las presiones del
corazón derecho hace que estos pacientes sean un grupo de muy
alto riesgo.
Bullas
Muchos pacientes con una EPOC moderada o grave desarrollarán
espacios aéreos quísticos en el parénquima pulmonar denomina-
dos bullas. Estas bullas suelen ser asintomáticas a menos que
ocupen más del 50% del hemitórax, en cuyo caso el paciente tendrá
signos de enfermedad respiratoria restrictiva además de su enfer-
medad obstructiva. Antes se pensaba que las bullas representaban
áreas de presión positiva intrapulmonares que comprimían el
tejido pulmonar circundante. En la actualidad se sabe que son un
área localizada de pérdida del tejido de sostén estructural en el
pulmón con un retroceso elástico del parénquima circundante
. La presión de una bulla es en realidad la presión media
de los alveolos que la rodean promediada a lo largo del ciclo res-
piratorio. Esto significa que durante la ventilación espontánea
normal, la presión en el interior de la bulla es en realidad ligera-
mente negativa en comparación con el parénquima circundant
Sin embargo, siempre que se utilice ventilación con presión posi-
tiva, la presión en una bulla se volverá positiva respecto al tejido
pulmonar adyacente y la bulla se expandirá con el riesgo asociado
de rotura, neumotórax a tensión y fístula broncopulmonar. La ven-
tilación con presión positiva puede usarse con seguridad en los
pacientes con bullas siempre que las presiones en las vías respira-
torias se mantengan bajas y que se pueda disponer de inmediato
de profesionales expertos y del equipo necesario para insertar un
tubo de tórax y lograr el aislamiento pulmonar si fuese necesario.
El tratamiento de los pacientes con vista a una bullectomía se
describe más adelante en este capítulo.
Limitación del flujo
Los pacientes con EPOC grave suelen presentar una «limitación del
flujo» incluso con la espiración del volumen corriente en repos
La limitación del flujo sólo está presente en pacientes normales
durante una maniobra espiratoria forzada. La limitación del flujo se
Figura 49-5 A, Tela de araña usada como modelo para demostrar la fisiopatología de las bullas. B, La rotura de un tabique de la tela de araña provoca que la
bulla aparezca a medida que el retroceso elástico empuja la tela alejándola de la zona donde se ha perdido el soporte estructural. Aunque las celdillas que
rodean la bulla parecen comprimidas, esto se debe sólo a la redistribución de las fuerzas elásticas. No hay una presión positiva en el interior de la bulla que
provoque este aspecto de compresión circundante. (Con autorización de Slinger P: Anesthesia for lung resection surgery. En Thys D [ed.]: Textbook of
Cardiothoracic Anesthesia. Nueva York, McGraw-Hill, 2001.)