1590 / 2894
1590
Anestesia por subespecialidades en el adulto
IV
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La enfermedad concurrente más habitual en la población de cirugía
torácica es la EPOC, que consta de tres trastornos: enfisema, enfer-
medad de las vías respiratorias periféricas y bronquitis crónica
(v. cap. 25). Cualquier paciente concreto puede tener una o varias
de estas afecciones, pero la característica predominante es la alte-
ración del flujo aéreo espiratori
o 30. La evaluación de la gravedad de
la EPOC se ha basado tradicionalmente en el porcentaje de VEMS
predicho. La American Thoracic Society define en la actualidad el
estadio I como más del 50% de los valores predichos (esta categoría
incluía previamente a la EPOC «leve» y «moderada»), el estadio II
como 35-50% y el estadio III como menos del 35%. La esperanza
de vida puede ser menor de 3 años en los pacientes con estadio III
mayores de 60 años de edad. Los pacientes de estadio I no deberían
tenerdisnea,hipoxemianihipercapniasignificativasysedebentener
en cuenta otras causas si están presentes. Los avances recientes en
la comprensión de la EPOC que son relevantes para el control
anestésico se describen a continuación.
Impulso respiratorio
Muchos pacientes con EPOC de estadio II o III tienen una Paco
2
elevada en reposo. No es posible diferenciar a estos «retenedores de
CO
2
» de los no retenedores en función de la anamnesis, la explora-
ción física o las pruebas funcionales respiratorias espirométricas.
Esta retención de CO
2
parece estar más relacionada con una inca-
pacidad de mantener el mayor trabajo respiratorio requerido para
mantener la Paco
2
normal en los pacientes con una función pul-
monar ineficaz desde el punto de vista mecánico en lugar de deberse
sobre todo a una alteración de los mecanismos de control respira-
torio. Antes se pensaba que los pacientes con hipoxemia/hipercap-
nia crónica dependían de un estímulo hipóxico para lograr el
impulso respiratorio y que se insensibilizaban a la Paco
2
. Esto expli-
caba la observación clínica de que los pacientes con EPOC que
tenían una insuficiencia respiratoria incipiente podían desarrollar
un coma hipercápnico por la administración de una concentración
elevada de oxígeno (Fio
2
). En la actualidad, sólo una fracciónmenor
del aumento de la Paco
2
en estos pacientes se debe a una disminu-
ción del impulso respiratorio, porque la ventilación/minuto prácti-
camente no varía. La Paco
2
aumenta porque una Fio
2
elevada
provoca una disminución relativa de la ventilación alveolar y un
aumento del espacio muerto alveolar, así como un cortocircuito por
la redistribución de la perfusión fuera de las áreas pulmonares de
correspondencia V˙ /Q˙ relativamente normal a las áreas de propor-
ción V˙ /Q˙ muy baja, porque la vasoconstricción pulmonar hipóxica
regional está disminuid
a 31y también por el efecto Haldan
e 32 .Sin
embargo, se debe administrar oxígeno suplementario a estos pacien-
tes en el postoperatorio para evitar la hipoxemia asociada a la reduc-
ción inevitable de la capacidad residual funcional (CRF). El aumento
asociado de la Paco
2
debería preverse y monitorizarse. Para identi-
ficar estos pacientes de forma preoperatoria, se debe realizar una
gasometría arterial en todos los casos de EPOC de estadio II o III.
Hipoxemia nocturna
Los pacientes con EPOC presentan desaturaciones más frecuentes
y más graves que los pacientes normales durante el sueño. Esto se
debe al patrón respiratorio rápido/superficial que se produce en
todos los pacientes durante el sueño de movimientos oculares
rápidos (REM). En los pacientes con EPOC que respiran aire, esto
produce un aumento significativo de la proporción entre el volumen
del espacio muerto respiratorio y el volumen corriente (Vem/Vc)
Figura 49-4
Algoritmo para la evaluación cardíaca preoperatoria de los pacientes ancianos con vistas a la cirugía torácica (no cardíaca).