Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1587 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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%VEMSpop = %VEMS
× (1−%tejidopulmonar funcional extirpado/100)
Un método de estimar el porcentaje de tejido pulmonar
funcional se basa en un cálculo del número de subsegmentos fun-
cionales del pulmón extirpado ). Los pacientes con un
VEMSpop mayor del 40% tienen un bajo riesgo de complicaciones
respiratorias posquirúrgicas. El riesgo de complicaciones respira-
torias graves aumenta en el subgrupo con un VEMSpop menor del
40% (aunque no todos los pacientes de este subgrupo desarrollan
complicaciones respiratorias), mientras que los pacientes con un
VEMSpop menor del 30% tienen un riesgo elevado.
Función parenquimatosa pulmonar
Un factor igual de relevante para el proceso de la respiración que
el transporte de aire a las vías respiratorias distales es la capacidad
subsiguiente del pulmón de intercambiar el oxígeno y el dióxido de
carbono entre el lecho vascular pulmonar y los alveolos. Por lo
general, se han usado unos valores en la gasometría arterial de Pao2
menor de 60mmHg o Paco2 mayor de 45mmHg como puntos
de corte para la resección pulmonar. En la actualidad, se realizan
con éxito resecciones pulmonares o incluso se han combinado con
procedimientos de reducción de volumen en pacientes que no
cumplen estos criterios, aunque siguen siendo útiles como indica-
dores de advertencia de un mayor riesgo. La prueba más útil de la
capacidad de intercambio gaseoso del pulmón es la capacidad de
difusión de monóxido de carbono (DLco). La DLco se correla-
ciona con la superficie total funcional de la interfase alveolo-capilar.
Esta sencilla prueba no invasiva, que la mayoría de los laboratorios
de función pulmonar incluyen con la espirometría y la pletismo-
grafía, es un factor predictivo útil de mortalidad perioperatoria,
pero no de supervivencia a largo plazo La DLco corregida puede
usarse para calcular un valor posresección (pop) utilizando el
mismo cálculo que para el VEMS (v. ). Una DLcopop
menor del 40% del valor predicho se correlaciona con más compli-
caciones respiratorias y cardíacas, y es independiente en gran
medida del VEMS. El National Emphysema Treatment Trial ha
demostrado que los pacientes con un VEMS o una DLco preope-
ratoria menor del 20% tienen una mortalidad perioperatoria
inaceptablemente alt . Estas cifras pueden considerarse los valores
mínimos absolutos compatibles con un pronóstico satisfactorio.
Interacción cardiopulmonar
El elemento final y quizá el fundamental en la evaluación de la
función pulmonar es el análisis de la interacción cardiopulmonar.
En la actualidad, una prueba de esfuerzo reglada en laboratorio es
el «patrón oro» para evaluar la función cardiopulmona y el
consumo máximo de oxígeno (Vo 2máx) es el factor predictivo más
útil del pronóstico postoracotomía. El riesgo de morbimortalidad
es inaceptablemente alto si la Vo 2máx es menor de 15ml/kg/mi
Pocos pacientes con una Vo2máx mayor de 20ml/kg/min tienen
complicaciones respiratorias (como comparación, la máxima
Vo 2máx registrada es de 85ml/kg/min, correspondiente al ciclista
estadounidense Lance Armstrong en 200 ). Una prueba de
esfuerzo completa en laboratorio es cara. Se ha demostrado que
varias alternativas son sustitutos válidos en la evaluación pretora-
cotomía. La prueba tradicional, y aún muy útil, en pacientes ambu-
latorios consiste en subir escalera que se realiza al ritmo propio
del paciente, pero sin parar y se suele documentar como el número
de pisos que se suben. No hay una definición exacta de la distancia
que equivale a un «piso», pero 20 peldaños de 15 cm/peldaño es un
valor frecuente. La capacidad de subir 5 pisos se correlaciona con
una Vo 2máx mayor de 20ml/kg/min y subir dos pesos corresponde
a 12ml/kg/min. Un paciente incapaz de subir 2 pisos tiene un
riesgo muy elevad
La distancia que puede caminar un paciente durante una
prueba de 6 minutos (prueba de marcha de 6 minutos o PM6M)
también muestra una correlación excelente con la Vo 2máx y requiere
un equipamiento de laboratorio escaso o nulo. Una distancia en la
PM6M menor de 610 m se correlaciona con una Vo2máx menor de
15ml/kg/min y también con una disminución de la oximetría
(Spo 2) durante el esfuerzo. Los pacientes con una reducción de la
Spo 2 mayor del 4% durante el esfuerzo (subir 2-3 pisos de escaleras
o equivalente tienen un mayor riesgo de morbimortalidad. La
capacidad de esfuerzo posresección puede estimarse en función de
la cantidad de tejido pulmonar funcional resecado (v. .
Una Vo 2máxpop estimada menor de 10ml/kg/min puede ser una
contraindicación absoluta para la resección pulmonar. En una serie
limitad , la mortalidad en los pacientes con una Vo2máxpop menor
de 10ml/kg/min fue del 100% (3/3).
Después de la resección pulmonar existe un cierto grado de
disfunción ventricular derecha que parece correlacionarse con la
cantidad de lecho vascular pulmonar funcional resecado. La etio-
logía exacta y la duración de esta disfunción siguen sin conocerse.
Los signos clínicos de este problema hemodinámico son mínimos
cuando el paciente está en reposo, pero son espectaculares cuando
realiza un esfuerzo, situación en la que se produce un aumento de
las presiones vasculares pulmonares, una limitación del gasto car-
díaco y una ausencia de la disminución normal de la resistencia
pulmonar que suele observarse con el esfuerz .
Gammagrafía de ventilación-perfusión
La predicción de la función pulmonar posresección puede deta-
llarse aún más mediante la evaluación de la contribución preope-
ratoria del pulmón o lóbulo que se va a resecar utilizando una
gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión (V˙ /Q˙ ). Si la región
pulmonar que se va a resecar tiene una funcionalidad nula o
mínima, la predicción de la función postoperatoria puede modifi-
carse en consecuencia. Esto es especialmente útil en los pacientes
sometidos a neumonectomí , y la gammagrafía V˙ /Q˙ debería plan-
tearse en todos los pacientes en quienes se realice esta intervención
y cuyo VEMS y/o DLco preoperatorios sean menores del 80%.
Debido a que la gammagrafía V˙ /Q˙ se realiza en reposo, mientras
que el VEMS es una maniobra forzada, siempre hay un cierto error
a la hora de estimar la verdadera mecánica pulmonar después de
una resección pulmonar.
Figura 49-1El número de subsegmentos de cada lóbulo se utiliza para
calcular la función pulmonar postoperatoria predicha. Por ejemplo, después
de una lobectomía inferior derecha, en un paciente con un VEMS (o una DLco)
preoperatorio del 70% de lo normal, sería de esperar que tuviese un VEMS
postoperatorio de 70%×(1−29/100)=50%. (Con autorización de Slinger PD,
Johnston MR: Preoperative assessment: an anesthesiologist’s perspective.
Thorac Surg Clin 15:11, 2005.)