Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1589 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
en quien se han realizado todas las pruebas, además de haber opti-
mizado su situación. La demora apropiada tras la colocación de
una endoprótesis coronaria es motivo de controversia. La cirugía
se debe diferir hasta que sea seguro interrumpir los principales
fármacos antiagregantes plaquetarios (excepto la aspirina). Esto
supone un retraso de 3 meses para las endoprótesis metálicas no
recubiertas y de más de 6 meses para las endoprótesis con libera-
ción de fármaco El uso de b-bloqueantes profilácticos para
reducir el riesgo de isquemia perioperatoria en los pacientes de
cirugía torácica con arteriopatía coronaria conocida o sospechada
en ausencia de contraindicaciones parece justificado en función de
la bibliografía recient
Arritmias
Las arritmias (v. cap. 32) son una complicación frecuente de la
cirugía de resección pulmonar, y su incidencia es del 30-50% de los
pacientes en la primera semana del postoperatorio cuando se
utiliza la monitorización Holte De estas arritmias, el 60-70%
corresponden a una fibrilación auricular. Hay varios factores que
se correlacionan con una mayor incidencia de arritmias: la exten-
sión de la resección pulmonar (neumonectomía, 60%, lobectomía,
40% y toracotomía sin resección, 30%), disección intrapericárdica,
pérdida de sangre intraoperatoria y edad del paciente. Los pacien-
tes en quienes se realiza una neumonectomía extrapleural consti-
tuyen un grupo de un riesgo especialmente elevado
Dos factores del período postoracotomía precoz interactúan
para provocar arritmias auriculares: 1) un aumento de la resisten-
cia al flujo a través del lecho vascular pulmonar debido a causas
permanentes (resección pulmonar) o transitorias (atelectasia, hipo­
xemia), con la consiguiente sobrecarga del lado derecho del corazón,
y 2) un aumento de los estímulos simpáticos y de los requisitos de
oxígeno, que son máximos el segundo día del postoperatorio a
medida que aumenta la movilidad de los pacientes.
En los pacientes sometidos a neumonectomía, en compa-
ración con aquellos en los que se realiza una lobectomía, seguidos
durante 24 horas con catéteres para la medición de la fracción de
eyección del ventrículo derecho (FEVD) se observó una dismi-
nución significativa de la FEVD el primer día del postoperatorio,
que se acompañó de un aumento del tamaño ventricular derecho
y de las presiones de la arteria pulmonar. Los pacientes sometidos
a neumonectomía no presentaron el incremento precoz del aporte
de oxígeno, del consumo de oxígeno ni del índice cardíaco que se
observan en los sometidos a lobectomí . Esto sugiere que en
algunos pacientes en quienes se realiza una neumonectomía, el
lado derecho del corazón puede ser incapaz de incrementar su
gasto de forma adecuada para satisfacer el estrés postoperatorio
habitual. Los estudios de ecografía transtorácica han mostrado
que los pacientes sometidos a neumonectomía presentan un
incremento de la presión sistólica del ventrículo derecho medida
por el chorro de regurgitación tricúspide el día 2 del postopera-
torio, pero no el día 1. El aumento de la velocidad del chorro de
regurgitación se ha asociado con taquiarritmias supraventricula-
res postoracotomía La prueba de esfuerzo preoperatoria, en la
que se evalúa la interacción cardiopulmonar, puede predecir
la aparición de arritmias postoracotomía. Los pacientes con
EPOC son más resistentes al control farmacológico de la frecuen-
cia cuando desarrollan fibrilación postoracotomía y suelen reque-
rir varios fármaco .
Se han probado muchos fármacos antiarrítmicos para dis-
minuir la incidencia de las arritmias auriculares después de la
cirugía pulmonar, sobre todo preparados a base de digoxina. Sin
embargo, la digoxina no previene las arritmias después de la neu-
monectomía o de otros procedimientos intratorácicos. Se han
probado otros antiarrítmicos para evitar estas arritmias, como los
b-bloqueantes, el verapamilo y la amiodarona. Todos estos fárma-
cos disminuyen las arritmias en los pacientes de cirugía torácica,
aunque se han asociado con efectos secundarios que impiden su
uso generalizado en esta población quirúrgica. En la actualidad, el
diltiazem es el fármaco más útil para la profilaxis antiarrítmica
postoracotomí Parece que las arritmias auriculares no son más
que un síntoma de la disfunción del lado derecho del corazón y que
evitar el síntoma no soluciona el problema subyacente. En un estu-
di los pacientes que acabaron desarrollando taquiarritmias auri-
culares podían identificarse en el período postoperatorio precoz
por su respuesta ventricular derecha a la retirada del oxígeno suple-
mentario. El primer día postoperatorio, una disminución de la Fio2
de 0,35 a 0,21 provocó un aumento significativo de la presión tele-
diastólica del ventrículo derecho (PTDVD) en los pacientes que
acabaron desarrollando arritmias. La analgesia epidural torácica
con anestésicos locales puede reducir la incidencia y gravedad de
las arritmias. Este efecto se debe al aumento del período refractario
miocárdico, la disminución de las presiones diastólicas ventricula-
res y la mejora de las relaciones del flujo sanguíneo endocárdico/
epicárdic
Edad
No hay un máximo de edad que constituya un impedimento para
la resección pulmona En una serie, la mortalidad quirúrgica en
un grupo de pacientes de 80-92 años de edad fue del 3%, que es una
cifra muy respetabl Sin embargo, la tasa de complicaciones res-
piratorias (40%) fue el doble de lo esperado en una población más
joven y la tasa de complicaciones cardíacas (40%), sobre todo arrit-
mias, fue casi el triple que la previsible en pacientes más jóvenes.
En los ancianos, la toracotomía debería considerarse una operación
con alto riesgo de complicaciones cardíacas y la función cardiopul-
monar es el aspecto fundamental de la evaluación preoperatoria.
En la se muestra un algoritmo para la evaluación car-
díaca de los ancianos para la cirugía torácica. Aunque la mortalidad
secundaria a la lobectomía en los ancianos es aceptable, la debida
a la neumonectomía, sobre todo del lado derecho, es excesiv La
tolerancia al esfuerzo parece ser el principal determinante del pro-
nóstico en los anciano Las directrices del American College of
Cardiology/American Heart Associatio sugieren que en caso de
«capacidad funcional adecuada» (es decir, 4 Mets o subir un piso
de escaleras) los pacientes con unos factores predictivos «interme-
dios» de arteriopatía coronaria no necesitan más evaluación car-
díaca. Sin embargo, esta recomendación no debería extrapolarse a
los pacientes ancianos, en los que también debería realizarse, como
estudio cardíaco mínimo, una ecocardiografía transtorácica para
descartar la presencia de hipertensión pulmonar.
Insuficiencia renal
La insuficiencia renal después de la cirugía de resección pulmonar
se asocia a una mortalidad elevada. Golledge y Goldstra des-
cribieron una mortalidad perioperatoria del 19% (6/31) en los
pacientes que presentaron una elevación significativa de la con-
centración sérica de creatinina en el período postoracotomía, en
comparación con el 0% (0/99) en los pacientes que no mostraron
ningún grado de disfunción renal. Los factores que se asociaban
a un mayor riesgo de insuficiencia renal eran los antecedentes de
insuficiencia renal previa, el tratamiento con diuréticos, la neumo-
nectomía, la infección postoperatoria y la transfusión de sangre.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no se asociaron a
insuficiencia renal en esta serie, pero son un motivo de preocupa-
ción evidente en cualquier paciente de toracotomía con mayor
riesgo de insuficiencia renal. La elevada mortalidad de los pacien-
tes sometidos a neumonectomía tanto por insuficiencia renal
como por edema pulmonar postoperatorio destaca la relevancia
de la fluidoterapia en estos paciente así como la necesidad de
una monitorización perioperatoria intensiva y estrecha, sobre
todo en los que toman diuréticos o que tienen antecedentes de
insuficiencia renal.