Miller Anestesia

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1588 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Estudios de función pulmonar diferencial
Se han descrito varios métodos para probar y simular la situa-
ción respiratoria posquirúrgica mediante la exclusión unilateral
de un pulmón o un lóbulo con un tubo/bloqueador endobron-
quial, o mediante oclusión con un balón de la arteria pulmonar
de una arteria pulmonar o lobular, o asociando ambos métodos.
Estas pruebas no presentan la suficiente validez predictiva para
adoptarse de forma universal en los pacientes que van a some-
terse a una resección pulmonar. Lewis y cols han demostrado
que en un grupo de pacientes con enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica (EPOC) (VEMSpop <40%) en quienes se iba a
realizar una neumonectomía no se produjeron cambios intrao-
peratorios significativos en las presiones vasculares pulmonares
cuando se pinzaba la arteria pulmonar, aunque la fracción de
eyección ventricular derecha y el gasto cardíaco disminuían. La
ecocardiografía puede ofrecer una información más útil que la
monitorización de la presión vascular en estos paciente En la
actualidad, los estudios de función pulmonar diferencial se han
sustituido en la mayoría de los centros por una evaluación com-
binada consistente en espirometría, DLco, tolerancia al esfuerzo
y gammagrafía V˙ /Q˙ .
Combinación de pruebas
Ninguna prueba individual de la función respiratoria ha demos-
trado tener una validez adecuada como método único de evalua-
ción preoperatoria. Antes de la cirugía, se debería realizar una
estimación de la función respiratoria en las tres áreas (mecánica
pulmonar, función parenquimatosa e interacción cardiopulmonar)
en cada paciente. Estos tres aspectos de la función pulmonar
forman el «trípode» en el que se basa la evaluación respiratoria
previa a la toracotomía . Estos datos se pueden utilizar
para la planificación del tratamiento intra y postoperatorio
y también para modificar estos planes cuando los fac-
tores quirúrgicos intraoperatorios requieren ampliar una resec-
ción respecto a lo previsto. Si un paciente tiene un VEMSpop
menor del 40%, debería ser posible extubarlo en el quirófano al
final de la cirugía, asumiendo que esté alerta, con una temperatura
adecuada y cómodo. Los pacientes con un VEMSpop menor del
40% constituyen por lo general alrededor de un 25% de la pobla-
ción quirúrgica torácica promedio. Si el VEMSpop es mayor del
30% y la tolerancia al esfuerzo y la función parenquimatosa pul-
monar supera los umbrales de riesgo elevado, la extubación en
quirófano debería ser posible dependiendo de la situación de las
enfermedades médicas asociadas. En los pacientes de este subgrupo
que no cumplan los criterios mínimos de función cardiopulmonar
y parenquimatosa debería plantearse un destete secuencial de la
ventilación mecánica en el postoperatorio, de modo que se pueda
evaluar el efecto del mayor consumo de oxígeno de la ventilación
espontánea. En los pacientes con un VEMSpop del 20-30% y una
función cardiorrespiratoria y parenquimatosa predichas favorables
puede considerarse la extubación precoz si se ha usado analgesia
epidural torácica o si la resección se ha realizado con VATS. De lo
contrario, en estos pacientes debe llevarse a cabo un destete
secuencial de la ventilaciónmecánica. Enel grupo límite (VEMSpop
del 30-40%), la asociación de varios factores y enfermedades que
deberían documentarse durante la evaluación preoperatoria influi-
rán en el modo en el que se plantea el tratamiento postoperatorio
(v. después).
Enfermedades médicas asociadas
Enfermedades cardiovasculares
Las complicaciones cardíacas representan la segunda causa más
frecuente de morbimortalidad perioperatoria en la población de
cirugía torácica.
Isquemia
Debido a que la mayoría de los pacientes en quienes se efectúa una
resección pulmonar tienen antecedentes de tabaquismo, ya tienen
un factor de riesgo de arteriopatía coronaria. La cirugía de resec-
ción pulmonar programada se considera un procedimiento de
«riesgo intermedio» en términos de isquemia cardíaca periopera-
tori La incidencia global documentada de isquemia postoraco-
tomía es del 5% y alcanza el máximo los días 2-3 del postoperatorio.
Aparte de la historia estándar, la exploración física y el electrocar-
diograma, unas pruebas de cribado rutinarias en busca de enfer-
medades cardíacas no parecen ser rentables en todos los pacientes
antes de la toracotomía. Las pruebas no invasivas están indicadas
en pacientes con factores predictivos clínicos mayores (isquemia
inestable, infarto reciente, valvulopatía grave, arritmia significativa)
o intermedios (angina estable, infarto antiguo, insuficiencia car-
díaca congestiva previa o diabetes) de riesgomiocárdico (v. cap. 25).
Las opciones terapéuticas que deben plantearse en los pacientes
con una arteriopatía coronaria significativa son la optimización del
tratamiento médico, la angioplastia coronaria o la derivación arte-
rial coronaria, antes o durante la resección pulmonar. Decidir
cuándo debe realizarse la cirugía de resección pulmonar después
de un infarto de miocardio siempre es difícil. Parece aceptable
diferir la intervención un máximo de 4-6 semanas tras un infarto
de miocardio en un paciente con una situación médica estable y
Figura 49-2«Trípode» de la evaluación respiratoria previa a la toracotomía.
pop, postoperatorio predicho. (Con autorización de Slinger PD, Johnston MR:
Preoperative assessment: An anesthesiologist’s perspective. Thorac Surg Clin
15:11, 2005.)
Figura 49-3Control anestésico guiado por la evaluación preoperatoria y la
cantidad de tejido pulmonar funcional resecado durante la cirugía. (Con
autorización de Slinger PD, Johnston MR: Preoperative assessment: An
anesthesiologist’s perspective.Thorac Surg Clin 15:11, 2005.)