Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1593 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
debería plantearse para las resecciones no oncológicas en los pacien-
tes con EPOC grave. Los beneficios de los programas de corta dura-
ción antes de la resección por cáncer no se han evaluado en detalle.
Tabaquismo
Las complicaciones respiratorias son menores en los pacientes
que dejan de fumar durante más de 4 semanas antes de la ciru-
gí Las concentraciones de carboxihemoglobina disminuyen si
se deja de fumar más de 12 horas Es esencial que los pacientes
eviten fumar en el postoperatorio. Fumar provoca un período
prolongado de hipoxemia tisular. La presión de oxígeno en los
tejidos de la herida se correlaciona con la cicatrización y la resis-
tencia a la infección de la misma. No hay un incremento de
rebote de las complicaciones pulmonares si los pacientes dejan
de fumar durante períodos más cortos (<8 semanas) antes de la
cirugí . El balance de la evidencia sugiere que se debería acon-
sejar a los pacientes de cirugía torácica para que dejen de fumar
y advertirles de que cuanto más prolongado sea el período sin
fumar, mayor será la reducción del riesgo de complicaciones
respiratorias postoperatorias.
Tumores torácicos primarios
La mayoría de los pacientes que se van a someter a una cirugía
pulmonar mayor tienen algún tipo de neoplasia maligna. Debido
a que los distintos tipos de cánceres torácicos tienen implicaciones
diferentes para la cirugía y la anestesia, el anestesiólogo debe
contar con unos ciertos conocimientos de la presentación y la
biología de estos cánceres. El tumor más frecuente con gran dife-
rencia es el cáncer de pulmón. Se diagnostican unos 200.000 nuevos casos de cáncer de pulmón anuales en Estados Unidos y más
de 1,2 millones en todo el mundo. En la actualidad, este cáncer es
la causa principal de mortalidad por cáncer en ambos sexos en
Estados Unidos, debido al máximo de incidencia del tabaquismo
en el período de 1940-197 .
El cáncer de pulmón se divide a grandes rasgos en el tipo
microcítico (CPM) y el no microcítico (CPNM). El 75-80% de estos
tumores son CPNM. Otros tumores menos frecuentes y menos
agresivos del pulmón son los tumores carcinoides (típicos y atípi-
cos) y el carcinoma adenoide quístico. En comparación con el
cáncer de pulmón, los tumores pleurales primarios son infrecuen-
tes. Entre ellos, hay que citar los tumores fibrosos localizados de la
pleura (denominados previamente mesoteliomas benignos) y los
mesoteliomas pleurales malignos. La exposición al amianto se ha
implicado como factor etiológico hasta en el 80% de los mesote-
liomas pleurales malignos. No siempre se evidencia una relación
dosis-respuesta, e incluso unas exposiciones breves pueden causar
la enfermedad. Suele ser difícil obtener los antecedentes de expo-
sición, porque el período de latencia antes de la manifestación
clínica del tumor puede ser de hasta 40-50 años.
El humo del tabaco es responsable de alrededor del 90% de
todos los cánceres de pulmón y la epidemiología de estas neopla-
sias sigue a la del consumo de cigarrillos, con un intervalo de
tiempo de unas 3 décadas Otras causas ambientales son el
amianto y el gas radón (un producto de desintegración del uranio
natural), que actúan como cocarcinógenos con el humo del tabaco.
Para los fumadores de un paquete diario, el riesgo durante toda la
vida de cáncer de pulmón es de alrededor de 1/14. Si se asume que
los patrones de mortalidad actuales continúen, el cáncer superará
a las cardiopatías como causa principal de mortalidad en Estados
Unidos en esta década.
Carcinoma de pulmón no microcítico
Este grupo de tumores es heterogéneo desde el punto de vista
anatomopatológico y engloba el carcinoma epidermoide y el car-
cinoma de células grandes. La supervivencia global a los 5 años con
cirugía se acerca al 40%. Esta cifra aparentemente baja debe com-
pararse con la supervivencia estimada a los 5 años sin cirugía, que
es menor del 10%. Aunque no siempre es posible estar seguro de
la anatomía patológica de un tumor concreto de forma preopera-
toria, en muchos pacientes se conocerá el diagnóstico en el
momento de la evaluación preanestésica gracias a la realización
previa de una citología, una broncoscopia, una mediastinoscopia o
una aspiración con aguja transtorácica. Es útil que el anestesiólogo
consiga esta información antes de la operación. Las implicaciones
anestésicas específicas de los distintos tipos de cáncer pulmonar se
enumeran en la .
Carcinoma epidermoide.Este subgrupo de CPNM pre-
senta una estrecha relación con el consumo de cigarrillos. Los
tumores tienen a crecer hasta un gran tamaño y a metastatizar más
tarde que otras neoplasias. Tienden a causar síntomas y signos
relacionados con los efectos locales de una gran masa tumoral con
un componente endobronquial predominante, como cavitación,
hemoptisis, neumonía obstructiva, síndrome de vena cava supe-
rior y afectación del bronquio principal, la tráquea, la carina y las
arterias pulmonares principales. La hipercalcemia se asocia de
forma específica con este tipo celular debido a la elaboración de
un factor similar a la hormona paratiroidea y no se debe a las
metástasis óseas.
Adenocarcinoma.En la actualidad, el adenocarcinoma
es el CPNM más frecuente en ambos sexos. Estos tumores tienden
a ser periféricos y suelen metastatizar pronto en su evolución,
sobre todo al cerebro, hueso, hígado y glándula suprarrenal. Suelen
invadir las estructuras extrapulmonares, como la pared torácica, el
diafragma y el pericardio. Casi todos los tumores de Pancoast son
adenocarcinomas. Estas neoplasias pueden segregar varios facto-
res metabólicos paraneoplásicos, como la hormona de crecimiento
y la corticotropina. La osteoartropatía pulmonar hipertrófica se
asocia especialmente al adenocarcinoma.
Tabla 49-2Consideraciones anestésicas de los distintos tipos de cáncer
de pulmón
Tipo Consideraciones
Carcinoma epidermoide Lesiones de predomino central
A menudo con tumor endobronquial
Efectos de masa: obstrucción, cavitación
Hipercalcemia
Adenocarcinoma Lesiones periféricas
Invasión extrapulmonar frecuente
La mayoría son tumores de Pancoast
Hormona de crecimiento, corticotropina
Osteoartropatía hipertrófica
Células grandes Tumores periféricos grandes y cavitados
Similar al adenocarcinoma
Microcítico Lesiones de predomino central
La cirugía no suele estar indicada
Síndromes paraneoplásicos
Síndrome de Lambert-Eaton
Crecimiento rápido
Metástasis precoces
Carcinoide Proximal, endobronquial
Obstrucción bronquial con neumonía distal
Muy vascular
Predominio benigno
No se asocia con el tabaquismo
Supervivencia a 5 años > 90%
Síndrome carcinoide (infrecuente)