Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1599 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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para el uso de la ETE perioperatori Las posibles indicaciones para
el uso de la ETE intraoperatoria que se aplican a la cirugía torácica
son la inestabilidad hemodinámica ), los derrames pericár-
dicos, la afectación cardíaca por un tumor, la embolia aérea, la trom-
boendarterectomía pulmonar, los traumatismos torácicos, el
trasplante pulmonar y la enfermedad pleuropulmonar ).
La evaluación de la función ventricular derecha es un posible
uso muy sugerente de la ETE, sobre todo en pacientes con una
reserva cardíaca limitada en quienes se va a realizar una resección
pulmonar extensa. Con este fin se han probado los catéteres de
medición de la fracción de eyección del ventrículo derecho, pero
no se han aceptado de forma generalizada, probablemente debido
a los errores en las mediciones. La evaluación cuantitativa de la
función ventricular derecha es un procedimiento válido cuando se
realiza mediante ecocardiografía transtorácic Sin embargo,
debido a las dificultades con la imagen, en la actualidad la ETE sólo
suele usarse para la evaluación cualitativa del ventrículo derecho.
Una causa infrecuente de hipoxemia asociada a la cirugía
torácica es la reversión del flujo de cortocircuito a través de un
agujero oval permeable no diagnosticado. Cuando se aplicó PEEP
(a 15 cmH2 O) durante la ventilación controlada para cirugía no
torácica, el 9% de los pacientes desarrollaron un cortocircuito intra-
cardíaco derecha-izquierd La ETE debería ser capaz de detectar
a los pacientes que podrían desarrollar un cortocircuito interauri-
cular derecha-izquierda durante o después de la cirugía torácica.
Técnicas de aislamiento pulmonar
Las técnicas de aislamiento pulmonar están diseñadas sobre todo
para facilitar la VMP en pacientes que se van a someter a interven-
ciones cardíacas, torácicas, mediastínicas, vasculares, esofágicas u
ortopédicas que implican a la cavidad torácic El aislamiento pul-
monar también se utiliza para proteger el pulmón de la contamina-
ciónapartirdelpulmóncontralateralencasosdefístulabroncopleural,
hemorragia pulmonar y lavado pulmonar total. Además, el aisla-
miento pulmonar puede utilizarse para obtener los patrones diferen-
ciales de ventilación en los casos de lesión por reperfusión unilateral
(después de un trasplante pulmonar o de una tromboendarterecto-
mía pulmonar), o bien en traumatismos pulmonares unilaterales.
El aislamiento pulmonar puede conseguirse mediante tres
métodos distintos: TDL, bloqueadores bronquiales o tubos endo-
bronquiales de luz simple (TLS) ). La técnica más habi-
tual es el uso de un TDL, que consiste en un tubo bifurcado con una
luz endotraqueal y otra endobronquial, que puede utilizarse para
lograr el aislamiento de cualquiera de los dos pulmones. El segundo
método consiste en el bloqueo de un bronquio principal para per-
mitir el colapso pulmonar distal a la oclusión. Estos bloqueadores
bronquiales se pueden utilizar con un tubo endotraqueal estándar
o introducidos en un canal específico dentro de un TLS modificado,
como el tubo Univent. La última alternativa para el aislamiento
pulmonar es utilizar un TLS o un tubo endobronquial que se avanza
hacia el bronquio principal contralateral, de modo que se protege
este pulmón mientras se permite el colapso del pulmón del lado de
la cirugía ). Esta técnica se utiliza poco en la actualidad en
pacientes adultos (salvo en algunos casos de vías respiratorias difí-
ciles, en urgencias o después de una neumonectomía), debido al
acceso limitado al pulmón no ventilado y a la dificultad de colocar
un TLS estándar en el bronquio. Esta técnica aún se emplea cuando
se necesita en lactantes y en niños pequeños: un tubo endotraqueal
pediátrico sin balón y no cortado se avanza en el bronquio principal
bajo control directo con un broncoscopio pediátrico.
Tubos endotraqueales de doble luz
El uso de un TDL según el diseño de Carlens ) para la
cirugía pulmonar en 1950 constituyó un hito en el desarrollo de la
anestesia torácica, porque permitió a los anestesiólogos obtener un
aislamiento pulmonar fiable en la mayoría de los pacientes utili-
zando sólo la laringoscopia y la auscultación. Sin embargo, el tubo
de Carlens tiene una alta resistencia al flujo, debido a que su luz es
estrecha y también porque el espolón de la carina es difícil de intro-
ducir a través de la glotis en algunos pacientes. En 1960, Robertshaw
Tabla 49-8Indicaciones de ecocardiografía transesofágica en cirugía torácica
Categoría Categoría Categoría
Inestabilidad hemodinámica
Evaluación de un derrame o taponamiento
pericárdico
Afectación cardíaca y/o de los grandes vasos por
tumores intratorácicos
Tromboendarterectomía pulmonar
Embolia aérea
Trasplante pulmonar
Traumatismo torácico
Función ventricular derecha en la resección
pulmonar
*Respaldada por el nivel más firme de evidencia u opinión de los expertos.
†Respaldada por el nivel más débil de evidencia u opinión de los expertos.
‡Escaso respaldo científico o de los expertos en la actualidad.
Figura 49-8Ecocardiografía transesofágica (ETE), proyección medioesofágica,
en una paciente con cáncer de mama metastásico que sufrió un colapso
hemodinámico después de la anestesia general para un drenaje con VATS de
un derrame pleural izquierdo. La ETE se realizó para diagnosticar la
inestabilidad hemodinámica y reveló un gran derrame pericárdico no
diagnosticado previamente. La indicación «Derrame pericárdico» muestra un
colapso completo de la aurícula derecha durante la diástole debido al
derrame, compatible con un taponamiento. El procedimiento de VATS se
modificó para incluir la creación de una ventana pericárdica. AI, aurícula
izquierda; VATS, cirugía toracoscópica videoasistida; VD, ventrículo derecho.