Miller Anestesia

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1604 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
observación con el fibrobroncoscopio se realiza a través de la luz
endobronquial para comprobar la permeabilidad del tubo y deter-
minar el margen de seguridad. Los orificios de los lóbulos superior
e inferior izquierdo deben identificarse para evitar la impactación
distal en el lóbulo inferior izquierdo y la oclusión del lóbulo supe-
rior izquierdo . En la se muestra la anato-
mía traqueobronquial junto con los hallazgos fibrobroncoscópicos
de la luz endotraqueal o endobronquial para un TDL izquierdo.
Problemas relacionados con los tubos de doble luz
Los problemas y complicaciones más frecuentes que se asocian con
el uso de un TDL son la colocación inadecuada y el traumatismo
de la vía respiratoria. Un TDL mal colocado no logrará colapsar el
pulmón, lo que provocará un atrapamiento de gas durante la ven-
tilación con presión positiva, o puede colapsar de forma parcial el
pulmón ventilado o declive, lo que provoca hipoxemia. Una causa
frecuente de colocación inadecuada es el desplazamiento del balón
endobronquial debido a que esté demasiado inflado, a la manipu-
lación quirúrgica del bronquio o a la extensión de la cabeza y el
cuello durante o después de la colocación del paciente. La fibro-
broncoscopia es el método recomendado para diagnosticar y corre-
gir la colocación inadecuada intraoperatoria de los TDL. Si un TDL
se coloca mal en decúbito supino o lateral, hay más probabilidades
de hipoxemia durante la VM Si el TDL está en la posición
óptima, pero no se logra la exuflación completa del pulmón, se
debería introducir una sonda de aspiración al lado en el que debería
haberse producido el colapso pulmonar. Esta aspiración acelerará
la exuflación del pulmón. La sonda de aspiración debe extraerse a
continuación para no incluirla en la línea de sutura.
Los traumatismos de la vía respiratoria y la rotura de la porción
membranosa de la tráquea o del bronquio son una posible compli-
cación del uso de TD El traumatismo de la vía respiratoria puede
producirse por un TDL de tamaño excesivo o cuando un TDL de
menor tamaño migra en sentido distal hacia el bronquio y el cuerpo
principal (es decir, traqueal) del TDL se introduce en el bronquio, lo
que produce laceraciones o rotura de la vía respiratoria. La lesión de
ésta cuando se usan TDL puede producir una fuga inesperada de aire,
enfisema subcutáneo, hemorragia masiva de la vía respiratoria en la
luz del TDL, o protrusión del balón endotraqueal o endobronquial
en el campo quirúrgico, que puede ser visualizado por el cirujano. Si
se produce cualquiera de los problemas mencionados, se debería
realizar una exploración broncoscópica y la reparación quirúrgica.
Otro posible problema es el desarrollo de un neumotórax a tensión
en el pulmón declive y ventilado durante la VM
Bloqueadores bronquiales
Un método alternativo para lograr el aislamiento pulmonar consiste
en el bloqueo de un bronquio principal para permitir el colapso pul-
monar distal a la oclusión. Los bloqueadores bronquiales también
pueden utilizarse de forma selectiva para lograr el colapso lobar si es
necesari En la actualidad, se dispone de varios bloqueadores bron-
quiales diferentes para facilitar la separación pulmonar. Estos dispo-
sitivos se presentan dentro de un TLS modificado en forma de
bloqueador bronquial recubierto, o bien se utilizan de forma indepen-
diente con un TLS convencional, de los que existen varios modelos.
Hay varios trastornos específicos en los que puede que sea
preferible usar un bloqueador bronquial en lugar de un TDL, como
en los pacientes con una cirugía previa oral o cervical que presenten
una vía respiratoria difícil y que requieran separación pulmonar
para la cirugía intratorácica. En estos casos, el uso de un TLS durante
una intubación naso u orotraqueal con el paciente despierto o
mediante una traqueotomía asegura la vía respiratoria, tras lo que
se puede colocar un bloqueador bronquial independiente para
lograr la separación pulmonar. Otro grupo de pacientes que pueden
beneficiarse del uso de bloqueadores bronquiales son los pacientes
oncológicos que se han sometido previamente a una resección pul-
monar contralateral. En tales casos, el bloqueo lobar selectivo con
un bloqueador bronquial en el lado ipsilateral mejora la oxigenación
y facilita la exposición quirúrgica. Los bloqueadores bronquiales se
usan sobre todo de forma intraluminal (coaxial) con un TLS.
Figura 49-15Origen anormalmente alto del bronquio del lóbulo superior
derecho (LSD, flecha) a nivel de la carina principal. En este paciente, un tubo de
doble luz derecho bloquearía el orificio del LSD. BPD, bronquio principal
derecho; BPI, bronquio principal izquierdo.
Figura 49-16Imagen obtenida desde la luz bronquial distal de un tubo de
doble luz izquierdo bien colocado. Se pueden identificar los orificios del lóbulo
superior izquierdo (LSI) y del lóbulo inferior izquierdo (LII). Obsérvense los
fascículos elásticos longitudinales (FEL, flecha ), que se extienden en sentido
descendente desde las paredes membranosas posteriores de la tráquea y los
bronquios principales. Son referencias útiles para orientar al broncoscopista
en la dirección anteroposterior. En el bronquio principal izquierdo, se
extienden hacia el lóbulo inferior izquierdo y constituyen una referencia útil
para distinguir entre los lóbulos inferior y superior.
Figura 49-17Exploración fibrobroncoscópica de un tubo de doble luz
izquierdo de Mallinckrodt. A, Borde del balón endobronquial alrededor de la
entrada del bronquio principal izquierdo cuando el broncoscopio se pasa a
través de la luz traqueal. Se observa una marca blanca por encima de la luz
traqueal. B, Visión clara de la bifurcación bronquial (bronquios superior
izquierdo e inferior izquierdo) cuando el TDL izquierdo está en la posición
óptima y el fibrobroncoscopio se está avanzando a través de la luz
endobronquial. C, Visión clara del bronquio del lóbulo superior derecho y sus
tres orificios: segmentos apical, anterior y posterior. (Con autorización de
Campos JH: Progress in lung separation.Thorac Surg Clin 15:71, 2005 .)