Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1607 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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con el paciente despierto mediante un TLS y, una vez establecida la
vía respiratoria, se puede introducir un bloqueador bronquial.
Una alternativa para lograr la VMP en los pacientes con vía
respiratoria difícil es intubar la tráquea del paciente con un TLS; a
continuación, se puede usar una técnica de intercambio del tubo
para sustituir el TLS existente por un TDL después de la inducción
de la anestesia general. El catéter para el intercambio del tubo
debería tener un conducto central hueco y adaptadores universales
para insuflar oxígeno o para conectarlo a un ventilador a chorro si
fuese necesario. El catéter de intercambio debe ser flexible, largo y
tener marcas en la superficie externa para controlar la profundidad
de inserción mientras se usa. Para los TDL, el catéter debe ser al
menos de 83 cm de largo. Se puede utilizar un catéter de intercam-
bio del calibre 14 de French (Fr) para los TDL del calibre 41 y 39
Fr, mientras que para los del calibre 37 o 35 Fr se usa uno de 11 Fr.
Se dispone de catéteres de intercambio especialmente diseñados
para los TDL con un extremo distal más blando, con el fin de inten-
tar disminuir el riesgo de traumatismo de la vía respiratoria distal.
La combinación de catéter de intercambio, TLS y TDL
debería probarse in vitro antes del intercambio. Una posición de
olfateo facilita el intercambio del tubo. Después de lubricar el
catéter de intercambio, se introduce a través de un TLS. El catéter
no debería insertarse a mayor profundidad de 24 cm desde los
labios para evitar una rotura o laceración accidental de la tráquea
o los bronquios. Después de desinflar el balón, se retira el TLS, tras
lo que se introduce la luz endobronquial del TDL sobre el catéter
de intercambio. Lo ideal es utilizar un videolaringoscopio durante
el intercambio del tubo para guiar el TDL a través de la glotis bajo
visión directa. Si no se dispone de él, un ayudante puede realizar
una laringoscopia estándar durante el intercambio del tubo para
enderezar el alineamiento de la orofaringe y la glotis, lo que facilita
el intercambio. La posición final adecuada del TDL se logra a con-
tinuación mediante auscultación y broncoscopia.
Técnicas de aislamiento pulmonar en pacientes
que tienen una traqueotomía
La colocación de un TDL a través de un estoma de traqueotomía
puede derivar en una posición inadecuada, porque la vía respira-
toria superior es más corta y el TDL convencional puede ser dema-
siado largo. Antes de colocar cualquier dispositivo de aislamiento
pulmonar a través de dicho estoma, se debe tener en cuenta si se
trata de un estoma reciente (es decir, realizado hace sólo unos días,
en cuyo caso la vía respiratoria puede perderse de inmediato tras
la descanulación) o de una traqueotomía crónica. Las alternativas
para lograr la VMP en los pacientes con traqueotomía son: 1) la
inserción de un TLS seguido de un bloqueador bronquial indepen-
dient ; 2) el uso de una cánula de traqueotomía desechable con
balón y la introducción coaxial de un bloqueador bronquial inde-
pendiente; 3) la sustitución de la cánula de traqueotomía por un
TDL corto especialmente diseñado para su uso en pacientes tra-
queotomizado ; 4) la colocación de un TDL pequeño a través del
estoma de traqueotomía, o 5) si es posible, el acceso oral a la vía
respiratoria para la colocación estándar de un TDL o un bloquea-
dor (esto suele ser una opción válida en los pacientes sometidos a
ventilación mecánica prolongada por insuficiencia respiratoria o
complicaciones postoperatorias).
En resumen, el método óptimo de aislamiento pulmonar
dependerá de varios factores, como la anatomía de la vía respira-
toria del paciente, la indicación para el aislamiento pulmonar, el
equipo disponible y el entrenamiento del anestesiólogo. Los
métodos sugeridos para el aislamiento pulmonar en situaciones
clínicas concretas se enumeran en la Con independen-
Tabla 49-14Métodos sugeridos de aislamiento pulmonar para indicaciones concretas
Indicación para el aislamiento pulmonar Método(s) preferido(s) Alternativa(s) posible(s)
Resección pulmonar derecha TDL izquierdo BB/TEB izquierdo
Resección pulmonar izquierda:
Neumonectomía improbable TDL izquierdo BB/TDL derecho
Neumonectomía TDL derecho TDL izquierdo/BB
Toracoscopia (cualquier lado) TDL izquierdo BB/TDL derecho
Hemorragia pulmonar TDL izquierdo BB/TEB contralateral
Fístula broncopleural
Bronquio principal izquierdo TDL derecho TEB
Todas las demás localizaciones TDL izquierdo TDL derecho/BB/TEB
Secreciones purulentas (p. ej., absceso, quiste, etc.) TDL izquierdo TDL derecho/BB/TEB
Bullas, ampollas TDL izquierdo TDL derecho/BB
Cirugía no pulmonar (p. ej., aorta torácica, esófago) TDL izquierdo/BB TDL derecho/TEB
Cirugía bronquial (tumor, traumatismo)
Lado izquierdo TDL derecho TEB
Lado derecho TDL izquierdo TEB
Anomalías de la vía respiratoria superior BB TDL izquierdo/TEB
Trasplante pulmonar:
Bilateral TDL izquierdo BB/TEB
Pulmón derecho solamente TDL izquierdo BB/TEB
Pulmón izquierdo solamente TDL derecho BB/TDL izquierdo/TEB
Lavado pulmonar completo TDL izquierdo
Ventilación de pulmón independiente TDL izquierdo TDL derecho
BB, bloqueador bronquial ipsilateral; TDL, tubo de doble luz; TEB, tubo endobronquial de luz sencilla contralateral.