Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1609 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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tilación deben volver a comprobarse mediante auscultación y con
fibrobroncoscopia después de recolocar al paciente.
Complicaciones neurovasculares
Hay una serie específica de lesiones nerviosas y vasculares relacio-
nadas con la posición lateral que deben evaluarse. El plexo braquial
es la localización de la mayoría de las lesiones nerviosas intraope-
ratorias relacionadas con la posición lateral, de las que hay dos
variedades básicas: la mayoría son lesiones por compresión del
plexo braquial del brazo declive, pero también hay un riesgo signi-
ficativo de lesiones por distensión de dicho plexo en el brazo no
declive. El plexo braquial está fijo en dos puntos: a nivel proximal
por la apófisis transversa de las vértebras cervicales y a nivel distal
por la fascia axilar. Esta fijación en dos puntos más la gran movi-
lidad de las estructuras esqueléticas y musculares circundantes
hace que el plexo sea muy propenso a lesionarse ). El
paciente debería colocarse con un almohadillado bajo la zona
declive del tórax para que el peso de la parte superior
del cuerpo no se apoye sobre el plexo braquial del brazo declive.
Sin embargo, este almohadillado exacerbará la presión sobre el
plexo braquial si se desplaza en sentido superior hacia la axila.
El plexo braquial del brazo no declive se expone a un gran
riesgo si se suspende de un soporte braquial fijado de forma inde-
pendiente o de una barra de arco. En estas situaciones, es especial-
mente probable que se produzca la tracción sobre el plexo braquial
si el tronco del paciente se desliza de forma accidental hacia una
posición de semiprono o semisupino después de fijar el brazo no
declive. En esta situación también se puede producir la compresión
vascular del brazo no declive, y es útil monitorizar la pulsioximetría
en la mano no declive para observarlo. El brazo no debería abdu-
cirse más de 90 grados y no se debería extender en sentido poste-
rior más allá de la posición neutra ni flexionarse en sentido anterior
más de 90 grados. Por fortuna, la mayoría de estas lesiones nervio-
sas se resuelven de forma espontánea en unos meses.
La flexión anterior del brazo en el hombro (circunducción)
cruzando por el tórax o la flexión lateral del cuello hacia el lado
opuesto pueden provocar una lesión por tracción del nervio
supraescapular. Esto produce un dolor profundo y mal localizado
de las caras posterior y lateral del hombro y puede ser responsable de
algunos casos de dolor del hombro después de la toracotomía.
La recolocación del paciente en decúbito lateral puede pro-
vocar con facilidad una flexión lateral excesiva de la columna cer-
vical debido a una colocación inadecuada de la cabeza del paciente.
Dicha colocación incorrecta que exacerba la tracción sobre el plexo
braquial puede producir un síndrome de «latigazo» y puede ser
difícil de apreciar desde el cabecero de la mesa de operaciones,
sobre todo después de haber colocado los paños quirúrgicos. Es
útil que el anestesiólogo explore al paciente desde el lateral de la
mesa justo después de girarlo para confirmar que toda la columna
vertebral esté alineada de forma adecuada.
La pierna declive debería estar ligeramente flexionada con
un almohadillado bajo la rodilla para proteger el nervio peroneo
situado en posición lateral a la cabeza proximal del peroné. La
pierna no declive se sitúa en una posición de extensión neutra y se
coloca un almohadillado entre ella y la pierna declive. Ésta debe
observarse en busca de una compresión vascular. Una banda de
fijación demasiado tensa a nivel de la cadera puede comprimir el
nervio ciático de la pierna no declive. Otras localizaciones espe-
cialmente propensas de sufrir una lesión neurovascular en la posi-
ción lateral son la oreja y el ojo situados en posición declive. En la
se describe un protocolo de exploración corporal total
para monitorizar las posibles lesiones neurovasculares relacionadas
con el decúbito lateral.
Cambios fisiológicos que se producen
en la posición lateral
Ventilación
En la ventilación se producen unos cambios significativos entre
ambos pulmones cuando el paciente se sitúa en posición lateral. En
un principio, esto se explicó por la teoría de que los pulmones se
ascienden y descienden según una curva de distensibilidad común,
de modo que el pulmón declive disminuye su distensibilidad y el
no declive la aumenta. Sin embargo, en estudios posteriores se ha
sugerido que la realidad es más complej . Las curvas de distensi-
bilidad de ambos pulmones son distintas debido a su diferencia de
tamaño. La posición lateral, la anestesia, la parálisis y la apertura del
tórax se combinan para aumentar estas diferencias entre los pul-
mones ). La curva de distensibilidad (cambio del volumen
respecto al cambio de presión) de un pulmón depende del balance
de dos «resortes»: la pared torácica (que normalmente distiende el
pulmón) y el retroceso elástico del propio pulmón. Cualquier factor
que modifique la mecánica de alguno de estos resortes hace que el
pulmón siga una curva de distensibilidad diferent .
Tabla 49-15Factores que contribuyen a las lesiones del plexo braquial en la
posición lateral
Brazo declive (lesiones por compresión)
Brazo colocado directamente bajo el tórax.
Presión sobre la clavícula en el espacio retroclavicular.
Costilla cervical.
Migración caudal del almohadillado del tórax hacia la axil
Brazo no declive (lesiones por distensión)
Flexión lateral de la columna cervical.
Abducción excesiva del brazo (>90%).
Recolocación en posición de semiprono o semisupino después de fijar el
brazo a un soporte.
*Por desgracia, este almohadillado bajo el tórax se denomina inadecuadamente
«rodillo axilar» en algunos centros. NUNCA debe colocarse en la axila.
Figura 49-21Colocación típica de un paciente en decúbito lateral para una toracotomía, vista desde detrás. Es útil que el anestesiólogo observe al paciente
anestesiado desde esta perspectiva antes de cubrirlo con paños para asegurarse de que no existe una flexión de la columna cervical, lo que puede ser muy
difícil de apreciar desde el cabecero de la mesa de operaciones. Obsérvese también el almohadillado de la parte declive del tórax y de la pierna no declive.
(De Kaplan J, Slinger P [eds.]:Thoracic Anesthesia, 3.a ed. Filadelfia, Churchill Livingstone, 2003.)