Miller Anestesia

1610 / 2894

1610 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
En un paciente sano, consciente y que esté respirando de
forma espontánea, la ventilación del pulmón declive aumentará
alrededor de un 10% cuando se le gire a la posición lateral. Una
vez que el paciente está anestesiado y paralizado, la ventilación del
pulmón declive disminuirá un 15%. Aunque la ventilación no cam-
biará de forma significativa una vez que el hemitórax no declive
esté abierto, la CFR de este pulmón no declive tenderá a incremen-
tar alrededor de un 10%. Estos cambios dependerán del método
utilizado para la ventilación en cada paciente concreto. Cuando el
tórax está abierto, la discontinuidad de la pared torácica hará que
ambos pulmones tiendan a colapsarse hasta un volumen pulmonar
mínimo si la espiración es prolongada. Por tanto, el volumen tele­
espiratorio de cada pulmón se correlaciona directamente con el
tiempo de espiración permitido. La distensibilidad de todo el si­
stema respiratorio aumentará de forma significativa una vez que el
hemitórax no declive está abierto (v. cap. 5).
Debido a la disminución de la CRF y de la distensibilidad
del pulmón no declive en la posición lateral, la aplicación de PEEP
de forma selectiva sólo a este pulmón (utilizando un TDL y dos
circuitos anestésicos) mejorará el intercambio gaseos . Esto es
distinto al efecto de aplicar la PEEP de forma no selectiva a ambos
pulmones en posición lateral, en cuyo caso la PEEP tiende a dis-
tribuirse de forma preferente a las regiones pulmonares más disten­
sibles y tenderá a hiperinsuflar el pulmón no declive sin causar
ninguna mejora del intercambio gaseoso.
Después de la inducción de la anestesia en decúbito supino,
se produce una atelectasia en un promedio del 6% del parénquima
pulmonar. Esta atelectasia se distribuirá uniformemente en las por-
ciones declives de ambos pulmone . Después de girar al paciente
a la posición lateral, se producirá una ligera disminución de la
atelectasia total al 5% del volumen pulmonar, pero en esta ocasión,
se concentrará sólo en el pulmón declive . Un hecho que
complica aún más nuestros conocimientos sobre esta fisiología en
anestesia clínica torácica es que la mayoría de los estudios sobre
ventilación se han realizado en personas sanas y la mayoría de los
pacientes de cirugía torácica tienen una enfermedad pulmonar
subyacente con alteración de la resistencia y distensibilidad respi-
ratorias, por lo que la distribución intraoperatoria de la ventilación
se vuelve aún menos predecible.
Perfusión
De forma tradicional, se ha afirmado que girar al paciente del
decúbito supino a la posición lateral disminuirá el flujo sanguíneo
del pulmón no declive debido a la gravedad. Se ha asumido que
esta disminución es de alrededor del 10% del flujo sanguíneo pul-
monar total. Las investigaciones posteriores realizadas en animales
han puesto en duda los efectos de la gravedad sobre dicha distri-
bució . La distribución del flujo sanguíneo pulmonar en varias
posiciones puede estar más relacionada con factores intrínsecos de
la anatomía vascular pulmonar que con la gravedad (v. cap. 5). La
correspondencia entre la ventilación y la perfusión suele estar dis-
minuida en la posición lateral comparada con el decúbito supino
durante la anestesia. El cortocircuito arteriovenoso pulmonar du­
rante la anestesia general suele aumentar desde alrededor del 5%
en decúbito supino a un 10-15% en posición latera .
Control anestésico
El desarrollo de la anestesia torácica y la cirugía torácica se retrasó
más de 50 años después de la introducción del éter porque los
anestesistas no podían controlar a los pacientes durante la anes-
tesia mediante mascarilla con ventilación espontánea y el tórax
abierto. Estos pacientes sufrían lo que en un principio se deno-
minó «síndrome del neumotórax». Los sistemas respiratorios de
los mamíferos no funcionan de forma adecuada con los hemitórax
abiertos debido a dos problemas fisiológicos. En primer lugar, se
produce una respiración paradójica (también denominada «pen-
delluft»), en la que el gas se desplaza al pulmón del hemitórax
abierto desde el pulmón del hemitórax cerrado durante la espira-
ción. El flujo se invierte durante la inspiración. Esto provoca
hipercapnia e hipoxemia. En segundo lugar, se produce un movi-
miento de oscilación del mediastino entre los hemitórax durante
el ciclo respiratorio que interfiere con la precarga cardíaca y
origina una inestabilidad hemodinámica. A principios de la
década de 1990, varios pioneros, como el cirujano Matas, en
Nueva Orleans, aconsejaron la ventilación con presión positiva y
una forma primitiva de ventilación endotraqueal, que había
demostrado ser segura en experimentos con animales, para la
anestesia torácica. Los métodos modernos, que incorporan VMP,
han evolucionado desde estos experimentos. Básicamente, cual-
quier técnica anestésica que proporcione una anestesia general
estable para la cirugía mayor puede usarse y se ha utilizado para
la resección pulmonar. En la actualidad hay una tendencia muy
marcada hacia el uso de la combinación de anestesia epidural
torácica y general para la cirugía torácica.
Tabla 49-16Lesiones neurovasculares específicas de la posición lateral:
exploración corporal total sistemática
1. Ojo declive.
2. Oreja declive.
3. Columna cervical en línea con la columna torácica.
4. Brazo declive:
a. Plexo braquial.
b. Circulación.
5. Brazo no decliv
a. Plexo braquial.
b. Circulación.
6. Nervios supraescapulares declive y no declive.
7. Pierna no declive: nervio ciático.
8. Pierna declive:
a. Nervio peroneo.
b. Circulación.
*Las lesiones neurovasculares del brazo no declive tienen más probabilidad de pro-
ducirse si el brazo se suspende o se mantiene en un soporte braquial colocado de
forma independiente.
Figura 49-22Cambios de la distensibilidad de un único pulmón durante las
modificaciones de posición en un paciente anestesiado y paralizado durante
la ventilación mecánica controlada. Estos cambios de distensibilidad son
responsables de las diferencias resultantes de ventilación entre los pulmones
que se producen en decúbito lateral. CPT, capacidad pulmonar total.