Miller Anestesia

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1608 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
cia del método que se utilice para el aislamiento, el «ABC» del
aislamiento pulmonar está formado por:
Anatomía. Hay que saber cómo es la anatomía traqueobron-
quial. Uno de los principales problemas que pueden tener
los anestesiólogos para lograr un aislamiento pulmonar
satisfactorio se debe a la falta de familiaridad con la anato-
mía de la vía respiratoria distal .
Broncoscopia. Siempre que sea posible, hay que utilizar un fibro-
broncoscopio para colocar los tubos y bloqueadores endo-
bronquiales. La capacidad de realizar una fibrobroncoscopia
es en la actualidad una habilidad fundamental necesaria para
todos los anestesiólogos que realicen anestesia en cirugía
torácica. Se ha desarrollado un simulador de broncoscopia
en línea para ayudar en la formación de los anestesiólogos a
colocar los TDL y los bloqueadores. Este simulador, que
utiliza vídeo en tiempo real, está disponible sin coste en la
página de Internet
Pruebas de imagen del tórax (C hest). El anestesiólogo siempre
debería estudiar las pruebas de imagendel tórax antes de colocar
un TDL o un bloqueador. Las anomalías de la vía respiratoria
inferior pueden identificarse en ocasiones por adelantado, lo
que influirá en la selección del método óptimo de aislamiento
pulmonar para cada caso concreto (v. ).
Colocación del paciente
La mayoría de los procedimientos torácicos se realizan con el
paciente en posición lateral, sobre todo en decúbito lateral. No
obstante, dependiendo de la técnica quirúrgica, puede usarse una
posición en decúbito supino, o una posición lateral en semisupino
o semiprono (v. cap. 26). Estas posiciones laterales tienen implica-
ciones específicas para el anestesiólogo.
Cambios de posición
Resulta difícil inducir la anestesia en posición lateral. Por tanto, se
suelen colocar los monitores e inducir la anestesia con el paciente
en decúbito supino, y una vez anestesiado se le recoloca para la
cirugía. Se puede inducir la anestesia en posición lateral, algo que
puede estar indicado en contadas ocasiones en las enfermedades
pulmonares unilaterales, como las bronquiectasias o la hemoptisis
hasta que pueda lograrse el aislamiento pulmonar. Sin embargo,
incluso estos pacientes deberán recolocarse y devolver el pulmón
enfermo al lado no declive.
Debido a la pérdida del tono vascular venoso en los pacien-
tes anestesiados, no es infrecuente que se produzca hipotensión al
girar al paciente a la posición lateral o desde ésta. Todas las vías y
monitores deberán fijarse durante el cambio de posición y reeva-
luar su función al acabar de recolocar al paciente. El anestesiólogo
debería ocuparse de la cabeza, el cuello y la vía respiratoria durante
el cambio de posición y debe encargarse del equipo quirúrgico
para dirigir la recolocación. Es útil realizar una exploración com-
pleta del paciente después de la inducción y de la intubación,
comprobar la oxigenación, la ventilación, la hemodinámica, las
vías y monitores, así como las posibles lesiones nerviosas. Esta
exploración debe repetirse después de la recolocación. Es casi
imposible evitar que el TDL o el bloqueador bronquial se muevan
un poco durante la recolocació Evidentemente, la cabeza, el
cuello y el tubo endobronquial deberían girarse «en bloque» con
la columna toracolumbar del paciente. Sin embargo, el margen de
error en la colocación de los tubos o bloqueadores endobronquia-
les suele ser tan estrecho, que incluso movimientos muy pequeños
pueden tener un impacto clínico significativ . La carina y el
mediastino pueden desplazarse de forma independiente con la
recolocación y esto puede provocar una situación incorrecta a
nivel proximal de un tubo que antes estaba bien situado. La posi-
ción del tubo/bloqueador endobronquial y la idoneidad de la ven-
Figura 49-20Diagrama del árbol traqueobronquial. Se muestran las longitudes y diámetros promedio en milímetros. Obsérvese que el bronquio del lóbulo
medio derecho sale directamente en sentido anterior, mientras que los segmentos superiores (algunos autores los denominan segmentos «apicales») de los
lóbulos inferiores salen directamente en sentido posterior. (De Youngberg JA: Cardiac, Vascular and Thoracic Anesthesia. Filadelfia, Churchill Livingstone, 2000.)