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Anestesia para la cirugía torácica
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Control de los líquidos
Debido a efectos hidrostáticos, una administración excesiva de
líquidos intravenosos puede provocar un aumento del cortocir-
cuito y a continuación causar edema pulmonar en el pulmón
declive, sobre todo durante la cirugía prolongada. Dado que el
pulmón declive es el que debe ocuparse del intercambio gaseoso
durante la VMP, es mejor ser lo más sensato posible con la
administración de líquidos. Los líquidos intravenosos se admi-
nistran para reponer los déficits de volumen y para manteni-
miento sólo durante la anestesia de la resección pulmonar. No
se administra volumen para las pérdidas teóricas del «tercer
espacio» durante la toracotomía; no hay evidencias adecuadas
de que estas pérdidas se produzcan durante la resección pulmo-
nar al igual que sucede en la cirugía abdominal o de otros tipos
( tabla 49-17 ). El aforismo que suele aceptarse es «no se debe
ahogar el pulmón declive».
Óxido nitroso
Las mezclas de óxido nitroso/oxígeno (N
2
O/O
2
) son más propen-
sas a causar atelectasias en las regiones pulmonares mal ventiladas
que el propio oxígeno. Aunque el N
2
O es relativamente insoluble
en comparación con otros anestésicos volátiles, es más soluble que
los gases atmosféricos (nitrógeno, oxígeno y argón). La relación de
captación de una mezcla de N
2
O/O
2
en un pulmón no ventilado
supera a la del oxígeno puro. La captación máxima se produce con
una mezcla de N
2
O/O
2
con una de 0,4-0,
5 99. El uso de mezclas de
N
2
O/O
2
se asocia a una mayor incidencia de atelectasia radiográ-
fica postoracotomía (51%) en el pulmón declive que cuando se
emplean mezclas de aire/oxígeno (24%). El óxido nitroso también
tiende a incrementar la presión de la arteria pulmonar en los
pacientes con hipertensión pulmona
r 100 ,el N
2
O inhibe la vasocons-
tricción pulmonar hipóxica (VPH
) 101y está contraindicado en
pacientes con ampollas o bullas. Por estos motivos, el N
2
O se suele
evitar durante la anestesia torácica.
Temperatura
El mantenimiento de la temperatura corporal puede ser problemá-
tico durante la cirugía torácica debido a la pérdida de calor por el
hemitórax abierto. Esto es especialmente problemático en los pacien-
tes de edades extremas. La mayor parte de las funciones fisiológicas
corporales, incluida la VPH, se inhiben durante la hipotermia. El
aumento de la temperatura ambiental del quirófano, el uso de calen-
tadores de líquidos y de calentadores de aire forzado para la parte
superior o inferior (o ambas) del cuerpo del paciente son los mejores
métodos para evitar la hipotermia intraoperatoria inadvertida.
Prevención del broncoespasmo
Debido a la alta incidencia de una enfermedad reactiva de las vías
respiratorias asociada en los pacientes de cirugía torácica, suele ser
recomendable utilizar una técnica anestésica que disminuya la irri-
tabilidad bronquial. Esto es fundamental porque la manipulación
adicional de las vías respiratorias provocada por la colocación de
un TDL o de un bloqueador bronquial es un potente desencade-
nante de la broncoconstricción. Los principios del control anesté-
sico son los mismos que en cualquier paciente asmático: evitar la
manipulación de la vía respiratoria en pacientes anestesiados de
forma ligera, usar anestésicos broncodilatadores y evitar los fárma-
cos que liberen histamina. Para la inducción intravenosa de la
Figura 49-23
La atelectasia se produce en las porciones declives de ambos
pulmones después de la inducción de la anestesia, como se aprecia en esta
TC torácica
(arriba)
. Esta atelectasia desaparece en el pulmón no declive
después de girar al paciente al decúbito lateral, pero aumenta en el pulmón
declive
(abajo)
. Éste es el pulmón que se usará después para el intercambio
gaseoso durante la ventilación monopulmonar.
(De Kaplan J, Slinger P [eds.]:
Thoracic Anesthesia,
3.
a
ed. Filadelfia, Churchill Livingstone, 2003.)
Tabla 49-17
Control de líquidos para la cirugía de resección pulmonar
1. El balance positivo de líquidos en las primeras 24 horas del período
postoperatorio no debe superar los 20ml/kg.
2. Para un paciente adulto promedio, la administración de cristaloides
debería limitarse a
<
3 l en las primeras 24 horas.
3. No se deberían administrar líquidos para las pérdidas del tercer espacio
durante la resección pulmonar.
4. Es innecesario mantener una diuresis
>
0,5ml/kg/h.
5. Si se necesita aumentar la perfusión tisular de forma postoperatoria, es
preferible usar monitorización invasiva e inotrópicos en lugar de causar
una sobrecarga de líquidos.