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Anestesia para la cirugía torácica
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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la capacidad del cuerpo de redistribuir el flujo de sangre pulmonar
al pulmón ventilado. Varios factores ayudan o impiden esta redis-
tribución y el anestesiólogo puede controlarlos en un grado variable.
Estos factores se ilustran en la
figura 49-25 .El objetivo del aneste-
siólogo durante la VMP consiste en maximizar la resistencia vascu-
lar pulmonar (RVP) en el pulmón no ventiladomientras laminimiza
en el pulmón ventilado. Un elemento clave para comprender esta
fisiología es la apreciación de que la RVP se correlaciona con el
volumen pulmonar de un modo hiperbólico
( fig. 49-26). La RVP es
menor con valores de CRF y aumenta al ritmo que se incrementa
el volumen pulmonar o que queda por encima o por debajo de la
CRF (v. cap. 5
) 110. El objetivo del anestesiólogo (optimizar la redis-
tribución del flujo sanguíneo pulmonar durante la VMP) es mante-
ner el pulmón ventilado lo más cerca posible de su CRF mientras
facilita el colapso del pulmón no ventilado para aumentar su CRF.
Posición intraoperatoria
La mayor parte de las intervenciones de cirugía torácica se realizan
en posición lateral. Los pacientes en quienes se emplea la VMP en
posición lateral tienen unas cifras de Pao
2
mucho mejores que
aquellos en los que la VMP se efectúa en decúbito supin
o 111. Esto
se aplica tanto a los pacientes con una función pulmonar normal
como a aquellos con EPOC
( fig. 49-27 ) 112 .Vasoconstricción pulmonar hipóxica
La VPH suele considerarse como un factor que dirige la redistribución
de sangre durante la VMP. Se cree que es capaz de reducir el flujo
sanguíneo al pulmón no ventilado en un 50%. El estímulo para la
Figura 49-25
Factores que afectan a la distribución del flujo sanguíneo
pulmonar durante la ventilación monopulmonar. La vasoconstricción pulmonar
hipóxica (VPH) y el colapso del pulmón no ventilado, que aumenta la
resistencia vascular pulmonar (RVP), tienden a distribuir el flujo sanguíneo
hacia el pulmón ventilado. El gradiente de presión de la vía respiratoria entre
los hemitórax ventilado y no ventilado tiende a favorecer el flujo de sangre
hacia el pulmón no ventilado. La cirugía y el gasto cardíaco pueden tener
efectos variables, aumentando o disminuyendo el flujo proporcional al
pulmón ventilado (v. texto).
Figura 49-26
Relación entre la resistencia vascular pulmonar (RVP) y el
volumen pulmonar. La RVP es mínima en la capacidad residual funcional (CRF)
y aumenta a medida que el volumen pulmonar disminuye hacia el volumen
residual (VR), debido sobre todo al incremento de la resistencia de los vasos
pulmonares de gran calibre. La RVP también aumenta a medida que el
volumen pulmonar se incrementa por encima de la CRF hacia la capacidad
pulmonar total (CPT), debido al incremento de la resistencia de los pequeños
vasos pulmonares interalveolares.
Figura 49-27
Pa
o
2
media en grupos de pacientes frente al tiempo de
ventilación monopulmonar (VMP). EPOC supino, pacientes con EPOC
sometidos a VMP en decúbito supino; Lat. FRN, pacientes con función
respiratoria normal sometidos a VMP en decúbito lateral; Semilat. FRN,
pacientes con función respiratoria normal sometidos a VMP en semidecúbito
lateral; Supino FRN, pacientes con función respiratoria normal sometidos a
VMP en decúbito supino. Los pacientes con función respiratoria normal que se
someten a VMP en decúbito supino son los más propensos a la desaturación.
(Basada en datos de Watanabe S, Noguchi E, Yamada S y cols.: Sequential
changes in arterial oxygen tension in the supine position during one-lung
ventilation.
Anesth Analg
90:28, 2000; y Bardoczky GI, Szegedi LL, d’Hollander
AA y cols.: Two-lung and one-lung ventilation in patients with chronic lung
disease: The effects of position and F
io
2
.
Anesth Analg
90:35, 2000.)