Miller Anestesia

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1616 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
deberse en parte a la interacción del volumen corriente con la
auto-PEEP. El uso de volúmenes corrientes de 5-6ml/kg de peso
corporal ideal más una PEEP de 5 cmH2O inicialmente en la
mayoría de los pacientes (salvo en los que tienen EPOC) parece
un punto de partida lógico durante la VMP. El volumen corriente
debería controlarse de modo que las presiones máximas de la vía
respiratoria no superen los 35 cmH2O. Esto se corresponderá con
una presión meseta de la vía respiratoria de unos 25 cmH2
Las presiones máximas que superen los 40 cmH2 O pueden con-
tribuir a una lesión por hiperinsuflación del pulmón ventilado
durante la VM
Al girar al paciente a la posición lateral aumenta el espacio
muerto respiratorio y el gradiente de presión de CO2 arterial-telees-
piratoria (Pa-co2te). Esto suele requerir un incremento del 20% de
la ventilación/minuto para mantener la misma Paco2. Las variacio-
nes individuales del gradiente Pa-co2te se hacen mucho mayores y
la Pco2te es menos fiable como monitor de Paco 2 durante la VMP.
Es posible que este efecto se deba a las diferencias individuales en
la excreción de CO2 entre los pulmones declive y no declive.
Ventilación controlada por volumen frente a ventilación
controlada por presión
De forma tradicional, se ha usado la ventilación controlada por
volumen en el quirófano para todos los tipos de cirugía. La
reciente disponibilidad de ventiladores de anestesia con modos
controlados por presión ha permitido estudiar y utilizar esta forma de ventilación durante la cirugía torácica. La ventilación con-
trolada por presión no ha demostrado mejorar la oxigenación
frente a la ventilación controlada por volumen en la mayoría de
los pacientes, aunque las presiones máximas de la vía respiratoria
son menore Se ha publicado un trabajo que sugiere una posible
mejoría de la oxigenación en pacientes con EPOC mediante el uso
de la ventilación controlada por presió Ésta evitará los aumen-
tos súbitos de las presiones máximas de la vía respiratoria que
pueden deberse a la manipulación quirúrgica del tórax. Esto será
beneficioso en los pacientes que tengan un mayor riesgo de lesión
pulmonar por volúmenes o presiones elevadas, como sucede
después del trasplante pulmonar o durante una neumonecto-
mí Debido a los rápidos cambios de la distensibilidad pulmo-
nar que se producen durante la cirugía pulmonar cuando se
emplea la ventilación controlada por presión, el volumen corriente
administrado debe monitorizarse estrechamente, porque puede
cambiar de repente.
Predicción de la hipoxemia
El problema de la hipoxemia durante la VMP ha suscitado una gran
cantidad de investigaciones en anestesia torácica. La hipoxemia
durante la VMP es predecible (v. , evitable y tratable en
la inmensa mayoría de los caso
Gammagrafía preoperatoria de ventilación-perfusión
El cortocircuito y la Pao2 durante la VMP intraoperatoria guardan
una estrecha correlación con la perfusión diferencial del pulmón
ventilado, como puede determinarse mediante una gammagrafía
V˙ /Q˙ intraoperatori En los pacientes con una enfermedad uni-
lateral crónica en el lado operado se produce un descenso de la
ventilación y la perfusión y toleran la VMP muy bien. De forma
similar, los pacientes que durante la intervención tienen una mayor
proporción de intercambio gaseoso en el pulmón declive durante
la VMP tienden a tener una oxigenación mejor durante la VMP.
Lado de la operación
Los pacientes en quienes se realiza una toracotomía derecha
tienden a tener un mayor cortocircuito y una menor Pao2 durante
la VMP, porque el pulmón derecho es mayor que el izquierdo y
suele tener una perfusión un 10% mejor. La diferencia global de
Pao2 entre las toracotomías izquierda y derecha durante la VMP
estable es de unos 100mmH
Oxigenación bipulmonar
Los pacientes que tienen mejores niveles de Pao2 durante la venti-
lación bipulmonar en posición lateral tienden a tener mejor oxige-
nación durante la VMP. Estos pacientes pueden tener una mejor
capacidad de adaptar la ventilación y la perfusión (variabilidad
individual de la respuesta de VPH) y/o pueden tener menos ate-
lectasias en el pulmón declive. Este aspecto es especialmente rele-
vante en los pacientes con traumatismos que pueden requerir una
toracotomía, pero que tienen una contusión del pulmón declive.
Espirometría preoperatoria
Los estudios muestran de forma constante que cuando se controlan
los factores previos, los pacientes que tienen una mejor función
pulmonar espirométrica preoperatoria son más propensos a desa-
turar y tienen menores valores de Pao2 durante la VMP. Desde el
punto de vista clínico, esto es evidente, porque los pacientes con
una reducción enfisematosa del volumen pulmonar suelen tolerar
la VMP muy bien. La explicación no está clara, pero puede estar
relacionada con el mantenimiento de una CRF más favorable en
los pacientes con una enfermedad obstructiva de las vías respira-
torias durante la VMP con un hemitórax abierto debido al desa-
rrollo de auto-PEE
Tratamiento de la hipoxemia
Durante la VMP se producirá un descenso de la oxigenación arterial,
que suele alcanzar su nadir a los 20-30minutos de comenzar la VMP;
a continuación, la saturación se estabilizará o puede incrementarse
ligeramente a medida que la VPH aumenta en las siguientes 2 horas.
La mayoría de los pacientes que desaturan lo hacen con mucha
rapidez y en los primeros 10 minutos de VMP. La hipoxemia durante
Tabla 49-18Parámetros ventilatorios sugeridos durante la ventilación monopulmonar
Parámetro Sugerencia Directrices/excepciones
Volumen corriente 5-6ml/kg Mantener:
Presión máxima de la vía respiratoria < 35cmH2O
Presión meseta de la vía respiratoria < 25cmH2O
Presión positiva teleespiratoria 5cmH2O Pacientes con EPOC: no añadir PEEP
Frecuencia respiratoria 12 respiraciones/minuto Mantener Paco2 normal; la Pa- co2 TE suele aumentar 1-3mmH2O durante la VMP
Modo Controlado por presión o por volumen Controlado por presión en los pacientes con riesgo de lesión pulmonar (p. ej.,
bullas, neumonectomía, postrasplante pulmonar)