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Anestesia para la cirugía torácica
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
quier material convencional (incluida la porcelana y los metales)
puede perforarse por el láser de Nd:YAG, es mejor evitar cualquier
sustancia potencialmente combustible en la vía respiratoria cuando
se emplea dicho láse
r 156. Debido a su alta energía y corta longitud de
onda, el láser de Nd:YAG tiene varias ventajas para la cirugía de la
vía respiratoria superior respecto al láser de CO
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, que se emplea en
la cirugía de la vía respiratoria superior: el láser de Nd:YAG penetra
los tejidos a mayor profundidad, por lo que produce más coagula-
ción en los tumores vasculares, y puede refractarse y transmitirse
por fibras a través de un broncoscopio flexible o rígido. Sin embargo,
hay un mayor riesgo de impactos reflejados accidentales del láser y
una mayor incidencia de edema diferido de la vía respiratoria.
Los broncoscopios rígidos tienen distintos tamaños, con diá-
metros que suelen oscilar de 3,5 a 9mm y un puerto lateral para
facilitar la ventilación cuando el broncoscopio se introduce en la
vía respiratoria. Si se produce una fuga excesiva del volumen
corriente alrededor del broncoscopio al usar ventilación con
presión positiva, puede ser necesario colocar un taponamiento
faríngeo para facilitar la ventilación. La comunicación continua
con el cirujano o el neumólogo es necesaria si se produce una
desaturación, circunstancia que debe corregirse interrumpiendo la
cirugía y permitiendo que el anestesiólogo ventile y oxigene al
paciente, ya sea por el broncoscopio rígido o retirando el broncos-
copio y ventilando con una mascarilla o un tubo endotraqueal.
La pulsioximetría es vital durante la broncoscopia rígida,
porque hay un alto riesgo de desaturación. No existe unmodo sencillo
de monitorizar la co
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TE o los anestésicos volátiles, porque la vía
respiratoria permanece básicamente abierta a la atmósfera. Para los
procedimientos prolongados, es útil repetir la gasometría arterial para
confirmar la idoneidad de la ventilación. Una alternativa consiste en
interrumpir la cirugía y ventilar al paciente con un circuito estándar
y una mascarilla o un tubo endotraqueal para evaluar la co
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TE.
A diferencia de lo que sucede durante la fibrobroncoscopia
a través de un tubo endotraqueal, con la broncoscopia rígida la vía
respiratoria nunca está completamente segura y siempre existe la
posibilidad de aspiración en los pacientes de mayor riesgo, como
los que tienen el estómago lleno, hernia de hiato u obesidad
mórbida. En estos pacientes, siempre es mejor diferir la broncos-
copia rígida para disminuir el riesgo de aspiración, si es posible.
Cuando no se obtiene beneficio al diferir el procedimiento y/o
existe un riesgo agudo para la vía respiratoria (p. ej., aspiración de
un cuerpo extraño obstructivo), no hay una solución sencilla y
cada caso deberá tratarse de forma individualizada dependiendo
del contexto y sopesando los riesgos contrapuestos.
Otras utilidades del broncoscopio rígido que requieren anes-
tesia son la dilatación en caso de estenosis benigna de la vía respi-
ratoria, la enucleación de lesionesmalignas de la tráquea, la ablación
con láser de tumores endobronquiales y de la carina, así como las
intervenciones broncoscópicas terapéuticas antes de la resección
quirúrgica del cáncer de pulmón. Además, la broncoscopia inter-
vencionista suele utilizarse para el tratamiento de las complicacio-
nes de la vía respiratoria después del trasplante pulmonar.
Las complicaciones de la broncoscopia rígida consisten en
perforación de la vía respiratoria, lesión de la mucosa, hemorragia,
edema de la vía respiratoria tras la manipulación y la posible pérdida
de la vía respiratoria al final del procedimiento. En algunas situacio-
nes, puede ser necesario mantener al paciente intubado con un TLS
pequeño (p. ej., 6mm de DI) tras una broncoscopia rígida si se sos-
pecha que la vía respiratoria está edematosa o si no se puede extubar
al paciente. Estos pacientes pueden requerir el uso de corticoides y
de epinefrina racémica mediante nebulización en el postoperatorio.
Mediastinoscopia
La mediastinoscopia es el método estándar para evaluar los nódulos
linfáticos en la estadificación del CPNM. Además, la mediastinos-
copia se utiliza para ayudar en el diagnóstico de las masas del
mediastino anterior o superio
r 157. El procedimiento diagnóstico mediastínico más frecuente es la mediastinoscopia cervical en la que
se realiza una pequeña incisión transversa (2-3 cm) en la línea
media de la porción inferior del cuello, en la escotadura supraes-
ternal. El plano fascial pretraqueal se diseca de forma roma y el
mediastinoscopio se inserta hacia la carina
( fig. 49-37 ). Un proce-
dimiento alternativo es la mediastinoscopia paraesternal (o ante-
rior), en la que se realiza una pequeña incisión a través del espacio
intercondral o en el espacio del segundo cartílago costal extirpado.
La mediastinoscopia paraesternal izquierda puede utilizarse para
Figura 49-37
Diagrama de una mediastinoscopia
en la fascia pretraqueal junto con las estructuras
circundantes principales. Obsérvese cómo el tronco
braquiocefálico es justo anterior al
mediastinoscopio. La vena ácigos drena en la vena
cava superior, que se ha omitido del dibujo porque
ocultaría la localización del mediastinoscopio.
(De Kaplan J, Slinger P [eds.]:
Thoracic Anesthesia,
3.ª ed. Filadelfia, Churchill Livingstone, 2003.)