Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1623 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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caína en aerosol) y sedación consciente (p. ej., fentanilo y/o midazo-
lam). La EcoEB puede sustituir a la mediastinoscopia como método
estándar para estadificar el cáncer de pulmón antes de la resección.
Cirugía pulmonar
Cualquier resección pulmonar determinada se puede realizar
mediante distintos abordajes quirúrgicos. El abordaje utilizado en
un caso concreto dependerá de la interacción de varios factores,
como la localización y anatomía patológica de la lesión o lesiones,
así como de la formación y experiencia del equipo quirúrgico. Los
abordajes quirúrgicos torácicos habituales y sus ventajas e incon-
venientes generalmente aceptados se enumeran en la .
Cirugía toracoscópica videoasistida
La cirugía toracoscópica videoasistida es el procedimiento de elec-
ción para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pleu-
rales, los nódulos pulmonares periféricos no diagnosticados y la
enfermedad pulmonar intersticial. Desde el inicio de la nueva era
de la cirugía toracoscópica a principios de la década de 1990, la
VATS se ha propuesto como un abordaje menos invasivo que los
procedimientos abiertos. En la actualidad, se trata de un procedi-
miento bien aceptado y establecido, y se ha convertido en la técnica
de primera elección para las biopsias pulmonares, pleurectomías,
simpatectomías y otros trastornos pulmonare
Además, la VATS puede utilizarse en otros procedimien-
tos quirúrgicos. Algunos centros concretos realizan de forma
rutinaria las lobectomías mediante VATS, y otros realizan la
VATS con ayuda de sistemas robóticos. Otras cirugías, como
la fusión vertebral y la escoliosis, se han realizado con VATS. Las
ventajas de la VATS, cuando se compara con la toracotomía
abierta, consisten en 1) menor duración de la estancia hospita-
laria, 2) menos pérdida de sangre si no se producen complica-
ciones, 3) menos dolor, 4) mejora de la función respiratoria en
comparación con la toracotomía abiert , 5) movilización
precoz del paciente con una recuperación temprana y una vuelta
rápida al trabajo y a las actividades diarias, así como 6) menos
reacción inflamatoria, medida por la respuesta de las citocinas
en los pacientes sometidos a lobectomía por VATS en compara-
ción con la toracotomía abierta
Se ha demostrado que la lobectomía con VATS es un proce-
dimiento seguro y eficaz para tratar el CPNM de estadio preco
La lobectomía toracoscópica se realiza con un número limitado de
puertos (1-3) y una incisión de acceso de alrededor de 5 cm
de longitu La ventaja de la técnica VATS es que las costillas no
se separan. Los procedimientos de VATS suelen realizarse en decú-
bito lateral; sin embargo, los procedimientos de VATS bilaterales,
como las resecciones en cuña bilaterales o la reducción del volumen
pulmonar, pueden llevarse a cabo en decúbito supino.
La cirugía toracoscópica puede realizarse bajo anestesia
local, regional o general con ventilación bipulmonar o monopul-
mona Para los procedimientos diagnósticos menores, la VATS
puede llevarse a cabo con el paciente despierto. La realización de
bloqueos de los nervios intercostales a nivel de la incisión y dos
espacios intercostales por encima y por debajo proporciona una
analgesia adecuada. Cuando el aire entra en la cavidad pleural, se
produce un colapso parcial del pulmón del lado de la cirugía.
Cuando se utiliza anestesia local con el paciente despierto, es peli-
groso insuflar aire a presión en el hemitórax para intentar incre-
mentar la visualización del espacio pleural. Aunque muchos
pacientes presentan una enfermedad pulmonar avanzada, los
cambios de la Pao2 , la Paco2 y el ritmo cardíaco suelen ser mínimos
durante el procedimiento cuando se realiza bajo anestesia general
con el paciente en respiración espontáne Sin embargo, se reco-
mienda que se aplique una Fio2 elevada mediante mascarilla para
contrarrestar el cortocircuito debido a la pérdida del volumen pul-
monar causada por el inevitable neumotórax.
Para la mayoría de los procedimientos invasivos, la VATS se
realiza bajo anestesia general con un TDL o un bloqueador bron-
quial para lograr la VMP. El colapso pulmonar tardará más cuando
se utiliza un bloqueador bronquial; si se requiere un colapso pul-
monar rápido, el TDL puede ser la alternativa de elección. Si el
procedimiento es de corta duración y se debe desinflar el pulmón
sólo un corto período, los gases sanguíneos no suelen monitorizarse
de forma rutinaria durante el procedimiento. Sin embargo, para los
pacientes sometidos a procedimientos de VATS prolongados, como
la lobectomía o en los que tienen una situación pulmonar marginal,
se requiere una vía arterial y la realización de una gasometría arte-
rial. Se han utilizado los bloqueos paravertebrales con una dosis
única de anestésicos locales y se ha demostrado que reducen el
dolor después de la cirugía toracoscópica durante 6 hora .
Tabla 49-21Comparación de los abordajes quirúrgicos para las resecciones pulmonares
Incisión Pros Contras
Toracotomía posterolateral Exposición excelente de todo el hemitórax
quirúrgico
Dolor postoperatorio ± disfunción respiratoria
(corto y largo plazo)
Toracotomía lateral con conservación muscular Disminución del dolor postoperatorio Mayor incidencia de seromas de la herida
Toracotomía anterolateral Mejor acceso para la laparotomía, reanimación o
toracotomía contralateral, sobre todo en
traumatismos
Acceso limitado al tórax posterior
Toracotomía axilar Disminución del dolor
Acceso adecuado para la resección de la primera
costilla, simpatectomía, bullas o ampollas
apicales
Exposición limitada
Esternotomía Disminución del dolor
Acceso bilateral
Menor exposición del lóbulo inferior izquierdo
y de las estructuras torácicas posteriores
Toracotomía transesternal bilateral («bivalva») Buena exposición para el trasplante pulmonar
bilateral
Dolor y disfunción de la pared torácica
postoperatorios
Cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) Menos dolor y disfunción respiratoria
postoperatorios
Dificultades técnicas con los tumores centrales
y las adherencias de la pared torácica