Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía torácica 1629 49
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Estenosis esofágica benigna
El reflujo crónico del contenido gástrico ácido puede causar ulce-
ración, inflamación y, en última instancia, estenosis esofágica. Los
cambios patológicos son reversibles si el contenido gástrico ácido
deja de contactar con la mucosa esofágica. La cirugía puede ser
necesaria si el tratamiento médico y las dilataciones son inade-
cuados. Hay dos tipos de reparaciones quirúrgicas, que suelen
realizarse ambas a través de una incisión toracoabdominal
izquierda. En la gastroplastia tras la dilatación esofágica se inter-
pone el fundus del estómago entre la mucosa esofágica y el medio
ácido del estómago. El resto del fundus puede suturarse a la
porción inferior del esófago para crear un efecto valvular. El
segundo tipo de reparación es la resección de la estenosis y la
creación de una esofagogastrostomía torácica terminolateral. Se
realiza una vagotomía y antrectomía para eliminar la acidez gás-
trica y un procedimiento de drenaje en y de Roux para evitar el
reflujo intestinal alcalino.
Perforación y rotura esofágicas
Hay muchas causas de perforación esofágica, como los cuerpos
extraños, endoscopia, uso de bujías de dilatación, intubación tra-
queal traumática, sondas gástricas y aspiración orofaríngea. Las
causas iatrogénicas son las más habituales, de las que la principal
es la endoscopia gastrointestinal. Una rotura es una herida por
hiperdistensión que suele deberse a vómitos descoordinados,
esfuerzos asociados con el levantamiento de peso, el parto o la
defecación, y a lesiones por aplastamiento del tórax y al abdomen.
La rotura suele localizarse a menos de 2 cm de la unión gastroeso-
fágica en el lado izquierdo. Dicha rotura se debe a un incremento
súbito de la presión abdominal mientas el esfínter esofágico infe-
rior está relajado y la entrada esofágica está obstruida. Al contrario
que la perforación, en presencia de una rotura, el contenido gás-
trico entra en el mediastino a presión y el paciente desarrolla sín-
tomas de un modo mucho más abrupto.
Además del dolor torácico y/o de espalda, los pacientes con
perforación o rotura esofágica intratorácica pueden presentar
hipotensión, diaforesis, taquipnea, cianosis, enfisema e hidrotórax
o hidroneumotóra Los estudios radiológicos pueden mostrar
enfisema subcutáneo, neumomediastino, ensanchamiento medias-
tínico, derrame pleural y neumoperitoneo. Estos pacientes desarro-
llarán mediastinitis y sepsis con rapidez si no se realiza un
tratamiento quirúrgico, por lo que la reparación y el drenaje es
un procedimiento urgente que suele llevarse a cabo por una tora-
cotomía izquierda o derecha.
Acalasia
La acalasia es un trastorno en el que se produce una falta del peris-
taltismo esofágico y una incapacidad del esfínter esofágico inferior
para relajarse en respuesta a la deglución. Desde el punto de vista
clínico, los pacientes tienen una distensión esofágica que puede
provocar regurgitación y aspiración crónicas. El objetivo del trata-
miento consiste en aliviar la obstrucción distal. Esto puede llevarse
a cabo mediante la dilatación esofágica o con cirugía. La dilatación,
que conlleva un riesgo de perforación, puede lograrse por medios
mecánicos, hidrostáticos o neumáticos. La reparación quirúrgica
consiste en la miotomía de Heller que es una incisión a través del
músculo circular de la unión esofagogástrica. La miotomía suele
combinarse con una reparación de la hernia de hiato para evitar el
reflujo con posterioridad. Esto puede llevarse a cabo a través de
una toracotomía, laparotomía o laparoscopi La operación
de Dor es una modificación del procedimiento en el que se inserta
una endoprótesis en el defecto muscular creado por la miotomía
para evitar la reaposición muscular y, por tanto, la disfagia
recidivante
Fístula del tracto esofagicorrespiratorio
Las fístulas del tracto esofagicorrespiratorio en adultos se deben en
la mayoría de las ocasiones a tumores malignos. En ocasiones, la
fístula es benigna y puede deberse a una lesión por un tubo traqueal,
traumatismo o inflamación. De las fístulas malignas, alrededor del
85% son secundarias al cáncer esofágico. A diferencia de los pacien-
tes pediátricos con fístulas del tracto esofagicorrespiratorio, que
suelen conectar el esófago distal con la pared traqueal posterior, estas
fístulas pueden conectar con cualquier parte del tracto respirato-
ri . En la mayoría de los casos, las fístulas puede observarse en la
esofagoscopia o broncoscopia. En los casos debidos a cáncer, el obje-
tivo de la cirugía suele ser paliativo. La técnica de aislamiento pul-
monar dependerá de la localización de la fístula. Una posibilidad en
adultos que tienen una fístula traqueal distal es el uso de tubos endo-
bronquiales pequeños bilaterales (5-6mm de DI) .
Divertículo de Zenker
El divertículo de Zenker es en realidad un divertículo de la porción
inferior de la faringe. Se produce a partir de una zona de debilidad
de la unión de los músculos tirofaríngeo y cricofaríngeo, justo
Figura 49-40 A, Fotografía fibrobroncoscópica de una fístula traqueoesofágica debida a un cáncer de esófago. La fístula se observa en la parte posterior a
nivel de la carina a las 5 en punto. El bronquio principal izquierdo está a las 9 en punto y el bronquio principal derecho a las 2 en punto. B, Fotografía de la
colocación guiada por fibroscopia de tubos endobronquiales bilaterales (tubos de microlaringoscopia de 5mm de DI) para la reparación de una fístula
traqueoesofágica en el mismo paciente. (Fotografías por cortesía del Dr. R. Grant.)